先天性心脏病及结构性心脏病介入治疗现状与展望

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先天性心脏病及结构性心脏病介入治疗现状与展望

中国人民[根据相关法规进行屏蔽]总医院作者：王广义　朱航　文章号：W060712

1定义分类

结构性心脏病（Structural Heart Disease，SHD）是近几年才提出的新的概念。2005年，德国法兰克福的Horst. Sievert教授首先提出“Structural Heart Disease”即“结构性心脏病”这一术语。结构性心脏病是指任何心脏结构的异常，任何与心脏和大血管结构有关的疾病。结构性心脏病分为狭义的结构性心脏病及广义的结构性心脏病。广义的结构性心脏病是指除原发心电疾患（某些电生理异常而发生的VT，VF）和循环疾病（部分高血压，稳定性心绞痛，ACS)以外，任何心脏结构的异常，任何与心脏和大血管结构有关的疾病。而狭义的结构性心脏病是指解剖异常引起心脏结构的改变所造成心脏的病理生理变化。包括：

（1）先天性心脏病异常[室间隔缺损（VSD），房间隔缺损（ASD），动脉导管未闭（PDA）等]。

（2）瓣膜病（二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣，肺动脉瓣等）。

（3）心肌病（肥厚性心肌病，扩张型心肌病，致心律失常型右室心肌病等）。

（4）心肌梗塞后室间隔穿孔，室壁瘤，疤痕心肌等。

2治疗现状

结构性心脏病介入治疗经历了漫长的探索过程，众多有识之士为这一领域的发展作出了卓越贡献。随着介入治疗领域许多新的手段与方法的不断涌现，结构性心脏病的主要四类疾病的介入治疗取得了突飞猛进的发展。

2.1先天性心脏病

先天性心脏病的发病率约占全部活产婴儿0.6%～0.9%，估计我国每年新出生的先心患儿高达15万左右。先心病是小儿最常见的心血管疾病。我国人口众多，医疗技术相对落后，大量的儿童期先心病患者未能得到及时和及早的手术而进入成年，所以成人先心病占有较高的数量约为0.24%～0.28%。就美国2亿多人口中患先心病患者约90万，以此推算我国先心脏病患者可能有400-600万左右。可见先心病已成为影响我国儿童和成年先心病的身心健康及人口生存质量的重大问题。上世纪90年{MOD}始，结构性心脏病介入治疗进入了加速发展的时代。随着介入材料的发展，各种不同介入器械的不断更新，先心病的治疗方**在发生重大的转变，介入治疗范围不断扩大，治疗的数量迅速增加。使治愈率显著提高。1996年Kurt Amplatz 设计的Amplatzer系列封堵器问世后，其设计简单，操作简便，成功率高，安全性良好，成为各种单纯性先天性心脏病经导管治疗的主要工具。既往许多需要开胸手术治疗的先天性心脏病，如VSD，ASD，PDA等，目前均可通过介入手段进行封堵治疗手段获得根治。而主动脉窦瘤破裂、主动脉缩窄、左心发育不全综合征、肺动脉闭锁以及复合畸形等其它少见先天性心脏病的介入治疗亦取得了满意的临床效果。

2.2心脏瓣膜病

1982 年Kan采用经导管高压球囊扩张肺动脉瓣狭窄获得成功。此后，这一方法在临床中广泛开展，已成为成人和儿童单纯性肺动脉瓣狭窄治疗方法的标准，它为其他瓣膜疾病的介入治疗奠定了技术基础；1984年Kanji Inoue 首创了单球囊法经导管扩张二尖瓣狭窄获得成功，成为二尖瓣狭窄介入治疗的最为成功和简便的方法，在全世界得到广泛应用。经皮边对边缝合(percutaneous edge to edge repair)，二尖瓣关闭不全的介入治疗，目前临床研究有两类，受二尖瓣双孔化手术启发，研制一种夹闭器经导管置入，夹闭二尖瓣前后瓣叶治疗关闭不全，目前已经进入临床试验阶段，有望不久取得成功。经皮介入二尖瓣瓣环成形术(Percutaneous prosthetic ring anuloplasty PPR)或缩环（Percutaneous shortening ring
PSR）术，另一新的技术是经皮二尖瓣环成形术，将“C型环缩器”经导管置入冠状静脉窦，环缩二尖瓣环近30%，预计在治疗二尖瓣关闭不全会有新的突破性进展。

经皮介入肺动脉瓣支架植入术（Transcatheter Pulmonary Valve Implantation，TPVI），自2000 年Bonhoeffer 报道了首例经导管肺动脉带瓣支架植入以来，这一技术已逐步应用于肺动脉瓣反流的患者，给复杂先心病如法洛四联症矫正术后合并肺动脉瓣反流的患者带来了新的治疗机会，具有广阔的应用前景。经皮介入主动脉瓣支架植入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI），2002 年，法国的Alain Cribier 医生首次将带瓣膜支架经导管植入一例主动脉瓣狭窄患者获得成功，这一技术开创了瓣膜病介入治疗的新时代。此项技术主要应用于退行性主动脉瓣狭窄无法耐受外科手术者，至今为止，全球完成病例数已有近4万例，随着技术成熟，操作成功率和安全性将逐步提高。2010年10月至现在中国已经皮植入主动脉瓣带瓣支架10例，自膨式Corevalve支架 9例，球扩式Edwards 支架1例，即刻死亡1例，6月内死亡1例，永久起搏器植入1例，术中心包填塞2例，均经抽心包液体好转，6月死亡率达20%，随着严格选择适应症及技术水平的提高，并发症及死亡率会逐渐下降，也是赋予结构性心脏病的医生的责任。

2.3心肌病

肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructivecardiomyopathy，HOCM）病变以心室间隔非对称型肥厚造成动态型左心室流出道（left ventricular outflow tract，

LOVT）梗阻得名，可致心室顺应性减弱，心排血受阻，发生猝死或致心力衰竭。经皮经腔经间隔心肌消融术（percutaneous transluminalseptal myocardial ablation，PTSMA）是由英国Sigwart医生于1995年首次应用于临床治疗HOCM的一种新兴技术，其通过引起有限的治疗性的心肌梗死而减少室间隔肌肉的体积，持续扩张LVOT，从而降低LVOT梗阻的程度。近年来在国内外得到较好的开展，积累了一定的经验。我国的李占全教授对247例肥厚性梗阻型心肌病患者进行经皮室间隔消融术介入治疗，随访38±3.5月后发现241例患者中77%患者血流动力学改善满意。[根据相关法规进行屏蔽]总医院行“经皮室间隔消融术治疗肥厚性梗阻型心肌病”消融术3例，1例死亡，2例压力价差显著下降，症状改善。

2.4心肌梗塞（AMI）后遗症

AMI并发室间隔穿孔（VSR）是AMI的一种致命性并发症，其发生率占AMI的0.2%，预后极差，患者发生VSR后立即出现重度心力衰竭甚至心源性休克，半年内病死率高达90%以上。于AMI后3周内手术患者的死亡率高达50%，即使患者在药物维持下度过3周的危险期，手术死亡率仍达20%，而且术后5年存活率仅为67%，治疗棘手且病死率高。既往，只能采用外科手术治疗，但病死率较高，达20%～87%。近年来，介入封堵治疗为AMI并发室间隔穿孔提供了微创、有效的新方法，取得了较好的临床效果。而AMI后伴有室壁瘤形成的患者，既往多根据指征进行室壁瘤切除术。术中需建立体外循环，手术创伤较大，心梗患者往往很难承受。目前经皮心梗后室壁瘤减容封堵术已经成为患者的又一选择，尽管目前无大样本试验数据进行评价，但我们有理由相信其具有广阔的应用前景。

2.5其他疾病如封堵左心耳预防和治疗房颤所致的动脉系统栓塞

封堵卵圆孔未闭预防及治疗先兆偏头痛及脑的矛盾栓塞；外科瓣膜置换后瓣周漏封堵术；新生儿及小婴儿期心脏介入手术等均在应用中，且取得了一定的良好的临床效果。

3理念更新

镶嵌治疗（hybrid procedure）是近年在复杂先心病领域提出的一种新治疗方向。主要指利用介入治疗和传统外科治疗手段，拓宽先心病的治疗指征，使难治或过去不可治的复杂先心病成为可治疾病，提高手术效果。镶嵌治疗的本质是利用外科和介入治疗各自的优势，共同完成结构性心脏病治疗，减少创伤和并发症，最终提高结构性心脏病的总体疗效和成功率。既往复杂结构性心脏病均只能依靠外科手术治疗，但外科手术危险性大，不少疾病还需要二次手术甚至多次手术。随着介入技术的进步，许多既往需要外科手术方式解决甚至外科手术方式也非常难易处理的畸形，目前却可以通过介入方式部分甚是全部解决。镶嵌治疗主要有球囊房间隔造口术，左心发育不良的介入治疗，瓣膜病或血管腔内球囊成形及支架植入术、侧支血管栓塞术和残余分流介入封堵术，小于1岁幼儿的肌部VSD经胸壁介入等疾病。其作用是缓解重症复杂先心病患者危重病情，为进一步手术赢得时间；使某些手术过程简化，降低手术难度，降低手术并发症，提高成功率；达到生理的矫正目的；减少病人再次手术的痛苦，处理外科手术后并发症。许多复杂先天性心脏畸形能通过介入方式部分或者全部解决，使得镶嵌治疗成为复杂先心病越来越重要的治疗方式之一。

4材料更新

目前，临床使用的封堵器材均为镍钛合金制作，其缺点是植入之后可能出现异物反应等并发症，而且永久阻断了房间隔径路，使得今后无法进行需要以房间隔作为通路的介入治疗如心房颤动射频消融术和经皮球囊二尖瓣成形术等。近来国外利用组织工程的方法发明了可吸收的封堵器（BioSTAR），并且成功应用于临床实验，取得了满意的效果。Mullen等用这种材料制作的ASD封堵器进行了58例房间隔缺未闭封堵治疗，效果满意，仅有5例患者存在短暂的残余分流。BioSTAR封堵器给我们提供了一条思路，即尽量减少封堵器的金属部分，将具有封堵作用的织物补片替换成可降解高分子纤维。随着相关技术的成熟与发展，这种封堵器或将替代传统的封堵器，成为结构性心脏病介入治疗新的发展方向。

5总结展望

我国于2008年引入“结构心脏病”术语，之后结构心脏病专业学会相继成立。2010年5月中华医学会心血管病学分会成立结构心脏病学学组，相关的学术会议不断召开，结构心脏病的著作相继出版。根据我国18家医学中心的统计报告，截止到2008年3月份，已完成先天性心脏病治疗36072例，其中PDA封堵术10，580例；ASD封堵术10，059例；VSD封堵术9，660例。总成功率92.3%～99.6%，并发症1.97%～4.45%，死亡率≤0.11%。至2010年底先心病及结构性心脏病介入治疗12万余例，这些成绩在国际结构性心脏病介入治疗领域均首屈一指。总之，我国的结构心脏病专业迅猛发展，结构性心脏病的未来大有可为。近3年来国家卫计委和军队卫计委已对先天性心脏病介入人员进行了规范化操作，加强了在导师培训下的规范化培训制度，对所有结构性心脏病介入医师逐一进行培训，经考试合格者方可从事结构性心脏病介入工作，由于加强对于这一学科发展的重视，吸引更多具有敬业精神的专业人才，积极投身于这一领域的发展，相信我国的结构性心脏病领域一定会取得令人瞩目的硕果！

踏**痕

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