[病例讨论4]神志不清2小时(答案见25楼）

别**料

患者，女，14岁，150cm，48kg。
主诉：神志不清2小时
现病史：近二月来乏力明显，体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹痛、恶心、呕吐，一天来症状加重,神志异常，2小时前出现神志不清，被送急诊。
体检：T36℃，BP 80/60mmHg，P 104次/分，R 30次/分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，无紫绀，皮肤不花，不苍白，心律104次/分，律齐，双肺呼吸音正常，未闻罗音。腹平坦、软，上腹部压痛反应(±)，肠鸣低下，四肢软，皮肤冷。实验室检查：即刻血糖21.3mmol/L，Na 145mmol/L，K 5.0mmol/L，BUN 22.6mmol/L，cr202.2 mol/L，血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。
诊断
糖尿病
神志不清原因待查
讨论：
1.诊断及依据
2.详细治疗方案
请加密500讨论

j****0

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1、糖尿病酮症酸中毒  糖尿病症状，即刻血糖21.3mmol/L，Na 145mmol/L，K 5.0mmol/L，BUN 22.6mmol/L，cr202.2 mol/L，血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。
治疗：大量输液 胰岛素治疗，纠正电解质及酸碱失衡

y****7

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诊断：糖尿病酮症酸中毒。
诊断依据：发病史，高血糖，co2cp,尿糖，尿酮。
治疗：输液，降低血糖，胰岛素疗法，纠正电解质及酸碱平衡。

秋*

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酮症酸中毒，依据血糖高。尿酮体阳性。我不会治疗、

人*世

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一诊断：1一型糖尿病，2糖尿病性酮症酸中毒
二依据：近二月来乏力明显，体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，2小时前出现神志不清，血糖21.3mmol/L，尿糖(++++)，尿酮(+++)。尿糖(++++)，尿酮(+++)。
三治疗：积极治疗诱发病和防止并发症，快速补液就治疗休克，纠正电解质，防止心衰竭，肾衰竭，脑水肿，因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，用5%碳酸氢钠洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎，
1输液：输液室抢救DKA的极其关键的措施，病人常有重度失水，可达体重10%以上，根据体重按10%计算，输生理盐水，
2胰岛素治疗：小剂量速效胰岛素，每小时每公斤体重0.1U
3纠正电解质酸碱平衡失调

x****4

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讨论：

1.诊断及依据

答：糖尿病酮症酸中毒。胰腺炎

依据：1、二月来乏力明显，体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状。2、浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味。3、血糖21.3mmol/L，Na 145mmol/L，K 5.0mmol/L，BUN 22.6mmol/L，cr202.2 mol/L，血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。

2.详细治疗方案

答：治疗包括纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱，控制高血糖。开放2条静脉通道，分别用于纠正脱水、酸中毒和小剂量胰岛素的输注。

脱水、酸中毒的纠正：1.累计丢失量；2.生理维持量；3.含K+液的应用，4.碱性液的应用，

小剂量胰岛素滴注法纠正糖代谢紊乱

感染的治疗。适当选用抗生素治疗。

具体的说：

禁食水。双通道输液，降糖，纠酸（5%碳酸氢钠注射液。）

抗炎（头孢三代+咪唑类））

抑制胰酶：善宁，

抑酸：韦迪。补充电解质、营养心肌等支持对症治疗。

z****t

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诊断： 糖尿病并酮症酸中毒；
诊断依据：明显三高一低——多饮、多食、多尿和体重减轻；尿糖（++++）血糖22.6>5.8mmol/L可确认为糖尿病；
浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味、尿酮（+++）提示酮中毒；血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。提示为代谢性酸中毒
酮中毒和电解质紊乱是导致意识障碍和昏迷的产要原因；
治疗方案：1、中流量吸氧、动态监测血糖。适时调速胰岛素的量；动态监测心电图，观察血清K和钙；
2、快速补液-可按100ML/KG可成人量（4000ML）低渗氯化钠纠正血容量，改改善微循环和肾功能，当血糖小于17时可改用5%GS加0.2%的氯化钠溶液;
3、给1.4%的碳酸氢钠静滴；
4、胰岛素治疗-先静脉推注0.1U/KG，然后将25U加入生理盐水250ML中微泵按0.1U/KG每小时，血糖小于17时改为皮下注射胰岛素，每次量0.25-05U/K一，每4-6小时一次，直至血糖稳定，
5、控制感染、纠正电解质紊乱、防止心衰；
6、制订长期饮食计划：避免单、双糖摄入。小量多餐、低糖低脂饮食、禁酒；

小*

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c**6

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hide500糖尿病酮症酸中毒\
1多饮多食多尿体重下降,突发恶心呕吐.神志不清
2R30次/分,浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，
3血糖21.3mmol/L,血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。
治疗:
1立即静脉滴注生理盐水20ml/kg,1-1.5小时,后以10-15ml/kg补液,注意纠酸
2静脉滴注胰岛素为0.1U/kg/小时,每1~2小时测血糖,据血糖调整滴速,维持血糖在11.2~14.0mmol/L为宜.<11.2mmol/L停止滴注胰岛素改为皮下

永***会

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j**x

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诊断 糖尿病酮症酸中毒
依据 多尿，多饮，多食，上腹痛、恶心、呕吐，血糖21.3mmol/L，血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。
治疗 补液：必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。
胰岛素的应用，对症处理及消除诱因

g****g

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病人诊断为：糖尿病酮症酸中毒 ，诊断依据：病人有糖尿病的表现即刻血糖21.3mmol/L，Na 145mmol/L，K 5.0mmol/L，BUN 22.6mmol/L，cr202.2 mol/L，血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。 辅助检查支持诊断，治疗上一持续应用胰岛素静脉滴注，，注意半小时测血糖   根据血糖变化调整胰岛素用量，，，大量补液5000左右，，积极对症处理

a****3

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诊断：糖尿病酮症酸中毒
依据：近二月来乏力明显，体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹痛、恶心、呕吐，一天来症状加重,神志异常，2小时前出现神志不清。体检：浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，上腹部压痛反应(±)，肠鸣低下，四肢软，皮肤冷。实验室检查：即刻血糖21.3mmol/L，Na 145mmol/L，K 5.0mmol/L，BUN 22.6mmol/L，cr202.2 mol/L，血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。

治疗：补液，生理盐水。胰岛素，纠正酸碱平衡

h****3

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讨论：诊断，1型糖尿病酮症酸中毒。依据，病史症状体征尿糖尿酮体糖化血红蛋白测定     治疗方案：1胰岛素治疗  2纠正电解质  3纠酸  4对症治疗     斑竹：不会加密，不好意思

姚*利

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诊断：1型糖尿病酮症酸中毒。
依据：女，14岁伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹痛、恶心、呕吐，一天来症状加重,神志异常，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，实验室检查：即刻血糖21.3mmol/L，Na 145mmol/L，K 5.0mmol/L，BUN 22.6mmol/L，cr202.2 mol/L，血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。
    治疗方案：1胰岛素治疗  2纠正电解质  3纠酸  4对症治疗

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刘*宁

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初步诊断：1.糖尿病2.酮症酸中毒3.肾衰？
诊断依据：1.二月来乏力明显，体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹痛、恶心、呕吐，一天来症状加重,神志异常，2小时前出现神志不清. 2.浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味 3.即刻血糖21.3mmol/L，BUN 22.6mmol/L，cr202.2 mol/L，CO2CP 12.5mmol/L，尿糖(++++)，尿酮(+++
治疗：控制血糖，补液，对症治疗。

z****1

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[病例讨论4]神志不清2小时
诊断：糖尿病 糖尿病酮症酸中毒
依据：近2月乏力，体重下降5kg，伴有多尿 多饮 多食，2天来上腹痛，恶心呕吐，1 天来症状加重，神志异常，2小时前出现神志不清，浅昏迷，潮式呼吸，有烂苹果味，心律104，上腹压痛，肠鸣音下降，四肢软，皮肤冷。BS21.3 BUN22.6 Cr202 尿糖（++++） 尿酮（+++）
治疗：1 液体疗法：纠正脱水，酸中毒 电解质紊乱
一般为等渗性脱水，按100ml/kg补充，第一小时按20ml/kg快速静滴0.85%NaCL，以纠正血容量，改善血循环和肾功能。第2—3小时按10ml/kg静滴0.45%NaCL。当血糖小于17mmol/l后改用含有0.2%NaCL的5%糖静滴。
2胰岛素治疗：首先静推胰岛素0.1u/kg，然后再25U加入NaCL250ml中，按每小时0.1u/kg输入。当血糖小于17mmol/l时，改用含有0.2%NaCL的5%糖静滴，并停止胰岛素静滴，改为皮下注射，每次0.25-0.5u/kg，4至6小时1次，至患儿开始进食，血糖稳定为止。
3控制感染。

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z****2

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诊断：糖尿病，酮症酸中毒
依据：乏力，体重减轻，多尿，多饮，多食，上腹痛、恶心、呕吐，神志异常，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，心律104次/分，肠鸣低下，四肢软，皮肤冷。实验室检查：即刻血糖21.3mmol/L，血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。
治疗：静点胰岛素，补液、扩容、纠酸

m****n

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糖尿病（青少年性）酮症酸中毒

a****3

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糖尿病酮症酸中毒吧~



请按规则回答

北**赵

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Ⅰ型糖尿病，酮症酸中毒
依据：1患女14岁，多饮多尿多食，消瘦；2神志不清，血糖21.3mmol/l，PH7.15.
治疗方案：1胰岛素使用，降血糖
2补充体液，纠正酸中毒

追**人

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讨论：
1.诊断
糖尿病酮症酸中毒
及依据
血尿糖高，有糖尿病症状，呈休克状态，尿酮体++++浅昏迷有烂萍果味。
2.详细治疗方案
总原则;去除病因，纠正脱水，降低血糖，治疗酸中毒及并发症。
详细，立即大量补液，正规系统使用胰岛素，注意电解质的补充及碱性药物的应用，预防脑水肿和消化道 出血等并发症。

绿**涯

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诊断：1，I 型糖尿病2，糖尿病酮症酸中毒3，急性肾功能不全
诊断依据：
1，14岁女性，乏力、体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食。
2，查体：BP 80/60mmHg，P 104次/分，R 30次/分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，上腹部压痛(±)。
3，即刻血糖21.3mmol/L，Na 145mmol/L，K 5.0mmol/L，BUN 22.6mmol/L，cr202.2 mol/L，血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。常规导尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。
治疗：
1，积极补液纠正水电紊乱。
2，降糖治疗：静脉持续泵入胰岛素，根据血糖下降水平及时调整剂量。
3，见尿补钾。
4，防止感染。
5，动态监测血糖及肾功能。

别**料

本期问题集中在神志不清，而出题目在于讨论昏迷的原因。大家都诊断出糖尿病、酮症，但对于此病人前面两个诊断过于简单了，且大家对糖尿病也没有分类。其次也是重点大家有对高渗和肾功能不全进行讨论和分析，所以本期因为答案不全面没有得到加分，但全部送花了，回答好的送了5朵。
最后诊断：
1.1型糖尿病
2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态
3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭 (急性肾功能不全)
诊断依据
1.1型糖尿病：青少年女性，起病急，发展迅速，三多一少症状明显， 随机血糖大于11.1mmol/L，尿糖(++++)。
2.酮症酸中毒、昏迷：尿酮(++++) ， PH 7.15 ，CO2CP 12.5mol/L，神志不清 。  
3.高渗状态：渗透压=2(145+5)+21.3+22.6=343.9 毫渗量。
4.肾功能不全：BUN 22.6mmol/L、Cr 202.２ mol/L。      
急诊治疗
第一步：(将血糖降至13.9mmol/L)：
1.补液 0.9% NS。
2.RI  4.8U/小时。   
3.补钾。   
第二步：(当血糖降至13.9mmol/L时)：
（1）补液改为 5% Glucose或5%GlucoseNS。   
（2）RI，按液体中的糖给，糖：RI=3-4g：1u 。  
（3）补钾 。
急症抢救成功后，进一步检查  
1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。
2.电解质、CO2CP。  
3.BUN  Cr。  
4.C肽释放曲线+OGTT (镘头餐)。   
5.GAD抗体 。
鉴别诊断疾病及鉴别要点
2型糖尿病：多见于中老年、肥胖体型，起病隐袭，可无明显三多一少症状，不易发生酮症，自身抗体阴性，胰岛素分泌相对不足，随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。