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洛*

患者，男性，55岁，入院时间：2008年10月11日

主 诉：右股骨粗隆间骨折术后6天

现病史：患者于6天前不慎被车刮倒致右大腿肿胀、畸形、疼痛并伴活动受限。当时无昏迷、无头痛、无恶心、呕吐，后由家属送至上海市第六人民医院，经X线检查后诊断为“右股骨粗隆间骨折”收治入院。于10月6日予以切开复位内固定术治疗，术后恢复良好，于今日转来我院，做进一步康复治疗。

自患病来，患者纳可，二便畅，睡眠可。

既往史：以往体健。否认有高血压、糖尿病等慢性病史。否认结核、肝炎、等急慢性传染病史。否认输血及血制品应用史。否认有药（食）物过敏史。预防接种史不详。

个人史：生于本地，退休工人。有吸烟史40余年，每日20支，现已戒3个月。否认酗酒嗜好。否认疫水毒物接触史。有阑尾切除病史30余年。

婚育史：已婚，育有1子3女。家人均体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

体 格 检 查T：37.2℃ P:78次/分 R:19次/分 Bp：110/60mmHg

神清、气平，精神状态良好。一般情况可。营养良好，发育正常。坐推车入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、肝脏、蜘蛛痣、皮疹、紫癜、水肿等，皮肤温湿度正常。全身浅表淋巴结无肿大，无压痛。头颅正常，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，眼球活动正常，无突出、凹陷，无震颤。双瞳等大等圆，对光反射存在。无鼻翼扇动，鼻腔未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。外耳道通畅，未见异常分泌物，乳突区无压痛。口唇无绀，口腔粘膜完整。伸舌居中，双侧扁桃体未及肿大，无渗出。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张，肝颈反流征（－）。气管居中。双侧甲状腺无肿大、压痛及血管杂音。胸廓无畸形，肋间隙稍增宽，胸骨无压痛，双侧呼吸运动对称规则。语颤无增强、减弱，未及胸膜摩擦感。双肺呼吸音清。心律78次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。无心包摩擦音。腹平，腹壁静脉无曲张，未见胃肠蠕动波及胃肠型，右下腹及一陈旧性手术疤痕。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，未触及异常包块。Murphy征（-）。肠鸣音2次/分，无亢进，未及血管杂音。**直肠外生殖器未见畸形。脊柱生理弯曲存在，活动可，无压痛。四肢关节无红肿热痛，无水肿，无杵状指趾。右大腿外侧手术切口包扎中，敷料干燥、无渗血渗液。右髋关节轻度活动受限，右下肢皮温正常，无感觉异常或缺失。双下肢无浮肿，NS（-）。

入院后辅检：

10月5日六院X线检查：右股骨粗隆间骨折

10月11日血Rt：RBC3.08×1012/L、Hb95g/L，WBC12.3×109/L、N80%，PLT295×109/L

电解质：K+4.51mmol/L,Na+137.2mmol/L,Cl_99.4mmol/L

尿Rt：黄、清。PH6.5，比重1.020，WBC1—3/HP，Pro（±）

入院后完善各项相关检查，予以头孢呋辛抗感染，患肢制动等措施。于10月23日经骨科会诊，予以拆线，伤口略肿、愈合良好。术后嘱患者开展伤侧膝、踝关节功能锻炼。期间患者贫血情况经积极治疗后未见明显改善。

病例讨论：

1、病史

患者自10月23日拆线后，在骨科指导下进行循序渐进的肢体康复训练，病情稳定，患肢功能逐渐恢复。

5月15日，患者出现发热，同时伴有咳嗽，咳少许白沫痰。查体：Bp：105/70mmHg，T：38.3℃，神清，气平。精神可。HR78次/分。双肺呼吸音尚清，未及明显罗音。腹软，无压痛。测血Rt：WBC：8.9×109/L、N78%。考虑支气管炎，予以头孢呋辛1.5gBid、氨溴索30mgQd静脉滴注、酚氨咖敏退热治疗。于2009年5月19日18时30分，护工代述患者突发小便失禁、言语模糊、行走不能。查体：Bp：110/70mmHg，T：38.7℃，神志欠清，呼吸急促，精神萎靡，双瞳等大等圆，对光反射存在。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可及少量湿啰音，HR：93次/分，律齐。腹软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛，肝肾叩击痛不明显。双下肢不肿。NS（-）。

经与家属沟通后，即由120转送至青浦区中心医院作进一步检查和治疗。

2、讨论内容：

患者此时最可能的诊断以及相关的处理方案