UID96661
阅读权限6
专业分
贡献分
爱医币
鲜花
注册时间2006-3-15
|
左手肿物待查？
掌腱膜位于手掌中部，是皮肤下面的三角形筋膜样组织，被覆在屈指肌腱及蚓状肌的表面。掌腱膜从腕部向指根与屈指肌腱方向一致呈扇形散开，分成4条纵形的纤维束，抵止于掌远侧横纹以远的皮肤，部分纤维止于屈指腱鞘上，掌腱膜延伸到手指部，其纵形纤维大体分成3束：中央束在手指掌侧，通过纤维脂肪组织与手指全长的皮肤相连；两侧束则连于肌腱的纤维鞘管、指骨膜和指关节囊上。除了纵形纤维外，在手指的近节与中节， Grayson 韧带的横行纤维从腱鞘中线越过指神经血管束浅面止于皮肤。在指骨侧方又有Cleland 韧带的短的斜行纤维经指神经血管束背面止于皮肤。此二韧带的纤维均与侧方指膜纤维混合。 在M P平面, 腱前束两旁的纵行纤维位于指神经血管束的浅层及中央, 然后斜向手指侧方, 称为螺旋束。造成手指屈曲挛缩的主要病变组织就是螺旋束, 侧方指膜(混有Grayson 韧带与Cleland 韧带)、侧束与中央束, 应当切除赶紧。
一般据细胞与胶原主要成分在病变组织中的分布, 病理上分为早期繁殖阶段, 活动期浸润阶段与晚期残余阶段。
早期表现为成纤维细胞增生，活动期表现为成纤维细胞浸润和缠卷，晚期病变主要是纤维化形成。
黄硕鳞 (1992 年) 根据受累手指关节和手术效果,把本症分成Ⅳ型:
Ⅰ型仅在手掌的皮下摸到结节;
Ⅱ型手掌存在结节又出现挛缩束带,但未累及掌指关节(MP) 与近侧指关节(PIP);
Ⅲ型在Ⅱ型的程度上MP 受累,PIP 正常;
Ⅳ型在Ⅲ型的程度上又累及PIP。
DD尚无公认的诊断标准,主要靠临床诊断，应具有以下表现:
掌腱膜挛缩形成小结及条索状,手掌部相应部位皮肤凹陷,皮肤与掌腱膜粘连,手指屈曲畸形,影像学检查无关节破坏表现,如有病理检查,可DD 治疗分为非手术和手术治疗。目前认为黄氏分法中Ⅰ型、Ⅱ型可保守治疗，Ⅲ型需要手术治疗，Ⅳ型必须尽快手术治疗。
见纤维细胞增生、浸润或纤维化。
非手术疗法包括：**筋膜切断术、放射治疗、理疗、超声波治疗、酶切腱术、胶原酶切腱术，还有药物疗法如二甲基亚砜、维生素E、别嘌呤醇以及类固醇激素的口服或局部注射，可获一定疗效。手术治疗仍然是掌腱膜挛缩症的重要治疗手段。从Dupuytren 开创掌腱膜切开术以来，手术方式虽然不断改进，但手术基本原则变化不大。通过国外学者对手术后的随诊资料分析表明；手术治疗对较轻的早期病变效果较好，但对晚期病变效果不佳，而且术后复发率较高。目前采用的手术方式有；皮下掌腱膜切断术；部分掌腱膜切除术；全部掌腱膜切除术；严重者甚至可行截指术。
(一)皮下挛缩腱膜切断术
适应证：
①年老体弱，不能耐受切除术者；
②手指严重屈曲挛缩，作为掌腱膜切除术的术前准备，皮下切断掌腱膜，扳直手指或牵引手指关节，清洁皮肤；
③只适用于索带状挛缩，不适用于手指的挛缩或蹼状挛缩。
操作要点：
用15号刀片或11号刀片，从手掌的尺侧刺人皮下，在挛缩带的浅面作皮下剥离，分开与皮肤的粘连。借扳直挛缩的手指，刀刃加压在拉术中注意刀刃不能通到索带的深层，以免误伤附近的神经血管。
本法简单，但操作有较大的盲目性，有损伤神经血管的危险，同时又不能清除增厚的掌腱膜，疗效有限，术后容易复发。
紧的索带上将其切断。术毕应能伸直手指，用小夹板固定在伸指位3～6周。
(二)部分掌腱膜切除术
适应证：
①环、小指的掌指关节与近侧指关节受累屈曲挛缩；
②病情较重，进展较快者；
③掌腱膜挛缩症的强好发素质者。
操作要点：
切口：横切口、单“Z”形切口或多“Z”形切口、“V—Y”形切口、“W”形切口。
全部操作在直视或放大镜下进行，暴露掌腱膜的挛缩部分及其纵束、螺旋束和纤维间隔，全部用锐性切除，纠正受累的手指尽量到能被动伸直的位置。注意保护神经血管束。若手指仍不能伸直，可能存在Checkrien韧带与侧副韧带的掌侧纤维挛缩未纠正，应当暴露并切断之。有时尚需松解腱鞘，才能伸直手指。
本手术精确有效，复发率也不比掌腱膜全切除术高。
(三)掌腱膜全切除术
适应证：
①年纪较轻，特别是掌腱膜挛缩症的强好发素质者；
②病情进展快；
③病变广泛，多手指罹患，对皮肤粗厚无弹性者，尚需于腱膜切除后植皮。
操作要点：
切口：横切口、“L”形切口、倒“L”形切口、锯齿形切口。
切开皮肤后，在掌腱膜浅层剥离皮瓣达全腱膜范围，结扎掌浅弓穿支，暴露4个肌腱纤维鞘管及4个蚓状肌管的垂直纤维与手指的中央束、侧束及螺旋束，全部给予锐性切除，直到屈曲的手指能被动伸直为止。
必要时也须切断Checkrien韧带与侧副韧带掌侧纤维，松开腱鞘。若皮肤与病变组织紧密粘着，可将皮肤与腱鞘一并切除。皮肤缺损可移植全厚皮片，也可用局部移行皮瓣修复。
本手术病变切除彻底，效果可靠，但手术复杂，并发症多，术后的复发率与掌腱膜部分切除术相比无明显优势。
为避免术后血肿或皮肤张力缝合的缺点，McCash(1964)提出手掌横切口开放的技术。
把其他部位切口缝合，而远侧掌横纹处的横切口任其开放不缝合，放上厚的敷料加压包扎。创面换药3～6周后自然愈合。开放切口术后疼痛较轻。(四)截指术
在小指尺侧，螺旋束的近端与小指展肌相连，肌肉收缩使该束如肌腱样牵拉小指屈曲，造成比环指更严重的屈曲挛缩，纠正更加困难，效果亦差。小指的功能只占手功能的10％，当罹患的小指严重屈曲挛缩影响其他手指活动时，对于老年人，倒不如将小指切除，留下有神经血管营养支配的手指皮瓣去修复手掌的皮肤缺损创面，这也是一种实用方法。手术注意事项：
1、手掌皮肤皱褶及半月形凹陷内积聚的污秽，必须在术前清洗赶紧。若有皮肤糜烂，需愈合后才进行手术，以免感染。
2、手术需在止血带下进行，使术野清晰。戴手术放大镜把能看清的病变组织切除赶紧。术毕仔细止血。
3、切口缝合时不要在手指的关节屈面留下直的中线瘢痕，应调整成锯齿状缝合。
4、需用多根橡皮条从不同方向引流，外加厚的敷料均匀包扎，以防止血肿。对于开放技术的手掌横切口，厚敷料可在术后第5天去除，换上赶紧的敷料。
5、挛缩屈曲的手指扳直后，尚需用弹性支架牵引防止屈曲复发，伸展支架需间断使用3～6个月。
开放法不失为一种简单、安全、有效的手术方法。 |
|
发表于 2011-11-16 18:18
收藏
分享
淘帖
支持
