支气管肺泡灌洗技术及临床应用

日*

60年代后期随着可曲性光纤维支气管镜(纤支镜)的开发和应用,逐渐兴起支气管肺泡灌洗(Broncho Alveolar Lavage BAL)。自1974年Reynolds和 Newball 报导BAL技术以来,为研究某些肺疾病,特别是某些间质性肺疾病,如结节病、 特发性肺纤维化(IPF)、过敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉积症、胶原血管病伴间质性肺疾病（CVD-ILD）、组织细胞增多症X、尘肺、肺损伤与修复和免疫受损患者的肺部感染等疾病, 开辟了一个新的研究途径和检测手段。在直接获取肺内炎症免疫效应细胞,探讨肺局部炎症免疫过程是一个划时代的检测方法。因此，有人将支气管肺泡灌洗液(BALF) 检查称之为“液性肺活检”，说明它的有用性。近二十年间无论从BALF 检测范围和检测项目上都有了长足的进展。从BALF中细胞学、单克隆抗体标记T淋巴细胞亚群、可溶性蛋白、酶类到细胞因子、生物活性介质等方面检测,发表了大量研究结果，对某些肺疾病的发病机理、诊断、鉴别诊断和病变活动性、 疗效及预后判定等方面已显示出重要临床价值。现就BAL操作技术、BALF实验室检测以及临床应用等方面做扼要叙述。

        一、 支气管肺泡灌洗操作方法

        常规纤支镜气道检查后在活检刷检前做BAL。对弥漫性间质性肺疾病通常选择右肺中叶(B4或B5)或左肺舌叶,局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL。首先对拟在要灌洗肺段经活检孔注入2%利多卡因1～2ml,做灌洗肺段局部麻醉,然后将纤支镜顶端楔入段或亚段支气管开口处,再从活检孔快速注入37℃灭菌生理盐水，立即以 50～100mmHg(6.66～13.3kPa)负压吸引回收液体,每次注入30～50ml,总量100～250ml,一般不超过300ml,通常回收率可达40%～60%。立即将回收液用双层无菌沙布过滤,除去黏液,并记录总量。装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中(减少细胞黏附), 置于含有冰块的保温瓶中,立即送往实验室检查。在支气管肺泡灌洗的技术操作时,必须注意以下几点:① 纤支镜选择,用于灌洗纤支镜末端直径5.5～6.0mm,适宜于紧密楔入段或亚段支气管管口,防止大气道分泌物混入和灌洗液的外溢,保证BALF的满意回收量;② 在灌洗过程中咳嗽反射必须得到满意的抑制,否则易引起支气管壁黏膜的损伤而造成灌洗液的混血, 同时也影响回收量;③ 灌洗的生理盐水需加温至37℃,过冷或过热将引起支气管痉挛和**性咳嗽;④ 负压吸引应保持在50～100mmHg,负压过大时导致支气管陷闭和损伤,并影响回收量。

        二、管肺泡灌洗液细胞学检测

        （一）细胞总数和分类计数

        1.将上述回收灌洗液装入塑料离心管内以1200转/分,在4℃下离心10分钟,上清(原液或10倍浓缩)–70℃储存,用做可溶性成分的检测。
        2.经离心沉淀的细胞成分用Hank's液(不含Ca2+Mg2+)再以同样条件离心冲洗两次,每次5分钟。弃去上清后加Hank's液3～5ml制成细胞悬液。
         3.然后在改良的Neubauer计数台上计数BALF中细胞总数,一般以1×106 /ml表示。如果细胞数过高时,再用Hank's液稀释,调整细胞数为5×106/ml, 并同时将试管浸入碎冰块中备用。
        4.细胞分类计数,采用特制细胞离心涂片装置,加入备用细胞悬液( 细胞浓度为5×106个/ml)100μl,在4℃，1200转/分离心10分钟,通过离心作用将一定量 BALF细胞直接平铺于载玻片上,取下载玻片立即用冷风吹干,置于无水乙醇中固定30 分钟后进行染色,一般用Wright或HE染色。
        5.在40倍光学显微镜下计数200个细胞,进行细胞分类计数。

        （二）T淋巴细胞亚群

        1.采用间接免疫荧光法,将上述获得的 BALF细胞成分,用 10% 小牛血清RPMI 1640培养液3～5ml制成细胞悬液。
        2.将细胞悬液倒入玻璃平皿中,置于5%CO2,37℃培养箱中孵育2小时,进行贴壁处理,去除肺泡巨噬细胞。经贴壁处理后的细胞悬液中,肺泡巨噬细胞显著减少,淋巴细胞相对增多。
        3.取出细胞悬液,再用Hank's液冲洗离心一次,弃上清留80～100 ml。  
        4.将经贴壁处理的细胞悬液分装3个小锥形离心管内,每管20～30 ml, 用微量加样器向标本中加单克隆抗体CD3、CD4和CD8各20～40 ml,混匀置于4℃冰箱中作用1～2小时。
        5.取出标本,先用Hank's液冲洗离心两次,以12000转/分离心20秒, 然后加羊抗鼠单克隆抗体各20～40 ml,置于冰箱作用30分钟。
        6.取现标本用Hank's液以同样速度和时间离心冲洗两次,弃上清留20 ml充分混匀细胞,取1滴于载玻片上加盖玻片。荧光镜下数200个淋巴细胞并计算出标有荧光的细胞阳性率。

        三、支气管肺泡灌洗检测技术在间质性肺疾病中的应用

        弥漫性间质肺疾病(DILD)是一组临床特征相似免疫病理过程各异的众多肺疾病组成的疾病谱，病因不明者占65%,，其发病机理至今尚未完全清楚。间质性肺疾病(ILD)的早期表现为肺泡炎,晚期为弥漫性间质性肺纤维化。此病的早期诊断、早期治疗是决定预后与转归的关键。而通过BAL来收集检测ILD患者下呼吸道炎症免疫效应细胞及其生物活性介质的变化,对ILD的发病机制,免疫病理过程以及诊断、鉴别诊断和判定病变的活动性和估计预后都具有重要的临床价值。

        （一）对ILD发病机制的研究

        当吸入有害物质或接触抗原后,首先累及肺泡上皮细胞和血管内皮细胞,进一步激活肺泡巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及肥大细胞。目前认为,肺泡巨噬细胞(Am)在致肺纤维化中起到一个中心环节作用,Am是一种数量最多,分泌功能最强的炎症效应细胞,一旦被激活可分泌100余种细胞因子。其中对肺纤维化起主要作用的细胞因子有血小板源性生长因子(PDGF),白介素1(IL-1)、白介素6(IL-6),肿瘤坏死因子(TNF-α)、转化生长因子(TGFβ),中性粒细胞趋化因子(NCF),成纤维细胞生长因子(FGFs)和粒细胞-巨噬细胞集落**因子(GM-CSF)。当肺部急或慢性损伤后,这些细胞因子表达明显增加,它们相互作用,在调节、募集、活化多形核白细胞(PMN),淋巴细胞(LYM),成纤维细胞(Fib),内皮细胞及AM本身具有重要作用,从而构成一个复杂的细胞因子网络。特别是Am被激活后分泌IL-1,TNF-α、TGF-β和NCF等细胞因子作用于肺内成纤维细胞并使其活化、增殖导致分泌及合成胶原增多,细胞外基质沉积引起肺纤维化的发生。

        目前认为IPF的发病机制可能是原因不明的抗原进入机体后,首先激活肺内B淋巴细胞,产生免疫球蛋白(IgG)。在IgG介导下抗原-抗体结合形成免疫复合物，**活化Am不断自发地分泌、释放PMN趋化因子和促Fib活化增殖的细胞因子,PMN趋化因子趋化吸引中性粒细胞(也吸引嗜酸细胞和单核细胞)使之从循环血迁移至肺泡结构中聚集并活化。因此,在IPF患者支气管肺泡灌洗液(BALF)中有较多的中性粒细胞。这些被募集入肺并活化的PMN通过释放氧自由基产物损伤肺泡壁的实质细胞,并通过释放各种蛋白水解酶(如胶原酶、弹性硬蛋白酶)等损伤肺泡壁的基质成分,从而导致肺泡结构的破坏。Am释放的促Fib增殖因子,促使Fib活化增殖,分泌胶原增多,过多的胶原沉积在肺实质内最终导致肺纤维化的形成。
在结节病中，以往认为结节病是细胞免疫功能低下（如淋转、E玫瑰花环形成，血中T淋巴细胞减少等）和体液免疫功能增强（血中B淋巴细胞和球蛋白增加）的自身免疫性疾病。近年来，借助于BALF检查，对结节病的发病机理有了新的认识和新的了解。活动期肺结节病BALF中淋巴细胞可以由正常的7%上升到15%～30%。而90% 为T淋巴细胞。其中T辅助细胞（CD4）占优势。所以证实结节病是以肺局部细胞免疫功能增强的自身免疫性疾病。

        结节病是在原因不明抗原或有丝裂素的**下，肺内T淋巴细胞被激活，活化的T淋巴细胞释放单核细胞趋化因子和巨噬细胞移动抑制因子，使血中单核细胞聚集停留在肺泡结构中。另外，活化的PAM释放IL-1，在局部环境中激活T淋巴细胞，使之分裂增殖。所以结节病早期肺内是以T淋巴细胞和单核-巨噬细胞浸润为主的肺泡炎。当上述免疫效应细胞构成肉芽肿时，细胞团中具有活性的PAM不断分泌IL-1，**T淋巴细胞分泌IL-2，进而**B淋巴细胞产生免疫球蛋白（即高球蛋白血症）。当病变进一步发展，肺泡炎的细胞成分逐渐减少，而类上皮细胞不断增多，并在其分泌性肉芽肿激发因子作用下，逐渐形成典型的非干酪样结节性肉芽肿。后期PAM释放纤维连结蛋白，能吸引大量成纤维细胞，分泌胶原纤维。最终导致肺纤维化形成。
   （二）BALF检测技术在ILD诊断的应用

        1.结节病： 结节病是一种原因不明的多系统受累的肉芽肿性疾病。BALF的细胞成分和T淋巴细胞亚群的检测分析,对进一步了解结节病肺部的局部免疫过程，病变的活动性有着重要意义。结节病患者BALF的细胞总数增加,在细胞分类计数中淋巴细胞百分比增高(10%～50%)。主要是T淋巴细胞增加,而B淋巴细胞相对减少。用单克隆抗体标记的T淋巴细胞亚群检测,未经治疗的结节病BALF中T辅助/诱导细胞(CD4)增加,T抑制/细胞毒细胞(CD8)减少,CD4/CD8比值增高。随着糖皮质激素治疗病情好转,其比值下降。然而,外源性过敏性肺泡炎、慢性铍肺、淋巴瘤或假性淋巴瘤和结节病等都可出现BALF中淋巴细胞百分比增加,但它们的T淋巴细胞亚群检测却有明显的不同,CD4/CD8比值不增高,特别是外源性过敏性肺泡炎CD4/CD8比值降低。此外,结节病BALF中的血管紧张素转换酶增高,免疫球蛋白IgG降低。

        2.特发性肺纤维化：特发性肺纤维化(IPF)是以弥漫性肺泡单位慢性非特异性炎症和间质纤维化为主要病理特征的疾病。急性/活动期IPF患者肺泡灌洗液中细胞总数明显增高(可高于正常2～3倍),在BALF细胞分类计数中嗜中粒细胞百分比明显增高(可高达25%以上),晚期有嗜酸粒细胞百分比增高。BALF中嗜中性粒细胞百分比增高的间质性肺疾病还有胶原血管病伴肺纤维化、家族性肺纤维化、组织细胞增多症X、**S和感染。但从疾病的肺外表现和胸部X线特点,能将这一类疾病鉴别开来。

        3.外源性过敏性肺泡炎：外源性过敏性肺泡炎(简称 EAA)为吸入外界有机粉尘抗原物质所引起免疫介导的肺部肉芽肿性疾病。BALF中细胞学检查显示细胞总数增高，在细胞分类计数中淋巴细胞百分比明显增高。急性期可有嗜酸粒细胞百分比增高,慢性期亦出现嗜中粒细胞相对增高。BALF中T淋巴细胞亚群检测,显示T抑制细胞/细胞毒细胞(CD8+)增多,而T辅助/诱导细胞(CD4+)相对减少,CD4/CD8比值降低,免疫球蛋白IgG增高,这点与结节病完全不同(结节病CD4/CD8比值增高,)此外,外源性过敏性肺泡炎病变绝大多数只限于肺脏,而结节病是全身多脏器受累,并从胸部X线表现两者很容易鉴别。

        4.肺泡蛋白沉积症：肺泡蛋白沉积症(PAP) 是一种少见疾病,以过碘酸席夫(PAS)染色阳性的磷脂物在肺泡内过多沉着为特征。PAP 可分为特发性和继发性两种,当临床和放射线学表现不典型时,PAP常被误诊。 一些研究证明,BAL对PAP的诊断有重要价值。从PAP患者BALF肉眼观察呈乳白色, 离心后可获得深褐色沉淀物即可确诊。BALF中细胞总数和淋巴细胞百分比增加,CD4/CD8比值增高,肺泡巨噬细胞相对减少。离心涂片,用May-Grun wald-Giemsa,MGG染色后, 发现细胞外有大量的嗜碱性沉着物,胀大的泡沫状肺泡巨噬细胞和细胞碎片。 这些细胞外物质和巨噬细胞的胞浆成分用抗淀粉酶染色阴性而PAS弱阳性。在电子显微镜下,其超微结构特征呈鞘磷脂样多层结构的小板层体。与其他肺疾病相比,BAL对PAP具有较高的诊断率,多数病例不必作开胸肺活检。此外,BAL在PAP患者的随访和治疗中也具有重要价值。

        5.急性呼吸窘迫综合征：**S是一种重症急性呼衰竭。在机械通气支持下(吸氧浓度≥50% PEEP 5cmH2O)对**S进行BAL是安全可行的。**S患者BALF中细胞总数增加大约是正常人的10倍,嗜中性粒细胞增加至约70%,蛋白含量增加40倍。此外,通过淋巴细胞亚型鉴定,发现**S患者BALF中CD8+>CD4+ 。

        BALF可溶成分中抗中性粒细胞弹性蛋白酶活性增强,弹性蛋白酶含量增加,胶原酶活性增强,α1-AT含量为正常对照的60倍。用BAL得到的肺泡表面活性物质(PS)与板层体内PS成分相似,其中90%是脂质,其余主要是蛋白质。BALF中鞘磷脂含量升高,卵磷脂的含量明显降低,糖脂含量明显升高,C-反应性蛋白浓度为正常对照的24倍。糖脂、C反应蛋白均可抑制PS活性。促发了肺间质和肺泡水肿。BAL有助于对**S高危患者或**S的早期诊断及病情监测和预后判定。

        6.肺嗜酸细胞性肉芽肿和嗜酸性综合征：该病为一组病因不明, 与变态反应有关的疾病。肺嗜酸粒细胞肉芽肿又称原发性组织细胞增多症X,它除了组织细胞异常外, 尚有嗜酸粒细胞的浸润。嗜酸性综合征系指一组肺部嗜酸粒细胞浸润, 伴有或不伴有周围嗜酸细胞增多的疾病,又称嗜酸粒细胞学肺浸润 ( Pulmonary Infiltration Eosinophilia,PIE)。除X线表现为单侧或双侧肺部浸润性、 边缘模糊呈游走性小片或大片非肺阶段性分布阴影外,肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞明显增多(40%～80%) 。

        7.肺泡出血性疾病：弥漫性肺泡出血综合征，包括肺出血-肾炎综合征（Goodpasture’s综合征）和肺含铁血黄素沉着症及血液系统疾病等疾病。肺泡出血BALF外观呈血性或桔红色,也可能为正常或半透明状。在光学显微镜下, 与不吸烟对比，BALF中细胞总数和AM百分比增加,并能观察到游离的红细胞, 肺泡巨噬细胞中的红细胞和充满含铁血黄素的肺泡巨噬细胞,即便没有血性BALF,游离的红细胞或AM内红细胞存在,也应高度怀疑肺出血。因此,为证实肺出血(特别是肺泡出血)和检查肺出血的基础疾病(如感染和恶性肿瘤)时,BAL是值得选用的方法, 尤其在血小板减少或出血性疾病时,BAL是安全的检查方法。

        （三）在ILD患者分类、疾病活动性及预后判定

        1.ILD分类：关于ILD分类目前尚无统一标准。多数学者倾向于按引起疾病的病因,分原因已明和原因不明两大类(在其他章节叙述)。近年来随着BAL技术的开展与应用,发现不同的ILD患者在其BALF中的细胞成分亦有所不同。因此,也有人主张按BALF中炎症效应细胞相对比例的不同,对ILD进行分类。

间质性肺疾病分类(基于BALF炎症效应细胞成分)
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淋巴细胞-巨噬细胞增高的疾病
结节病
过敏性肺炎(Hypersensitivity Pneumonitis)
铍尘肺
淋巴细胞浸润性(淋巴瘤、假性淋巴瘤)
结核病
中性粒细胞-巨噬细胞增高的疾病
特发性肺纤维化(IPF)
家族性肺纤维化
胶原血管病所致间质性肺疾病
组织细胞增多症X
石棉肺
吸烟者
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引自Daniele,et al,Ann Intern Med 1985;102(经修改)

         巨噬细胞-中性粒细胞型(又称中性粒细胞性肺泡炎)。BALF中各种炎症效应细胞均增多,但以巨噬细胞和嗜中粒细胞增加为主。特别是嗜中粒细胞占炎症细胞的5%～10%(正常<1%)。属于这一类型的ILD有特发性肺纤维化,胶原血管病伴肺纤维化,家族性肺纤维化,组织细胞增多症X、石棉肺、**S、BOOP和吸烟者。

        巨噬细胞-淋巴细胞型(又称淋巴细胞性肺泡炎)。BALF中肺泡巨噬细胞和淋巴细胞比例增加,特别是淋巴细胞增加更明显,至少占炎症效应细胞15%以上(正常<7%),中性粒细胞不增加或稍高。属于这一类ILD的疾病有结节病,外源性过敏性肺泡炎、慢性铍肺、淋巴细胞浸润性疾病(如淋巴瘤、假性淋巴瘤)结核病和肺泡蛋白沉着症等。

        根据BALF中T淋巴细胞亚群分类，将BALF中细胞分类和T淋巴细胞亚群检测结合起来考虑,有助ILD划分和缩小诊断、鉴别诊断范围。在结节病和过敏性肺泡炎病人的BALF中均有淋巴细胞和T淋巴细胞增加。但从淋巴细胞亚群标记上却有明显的不同。结节病TH(CD4)细胞增加,Ts(CD8+)细胞减少,CD4/CD8增高；而过敏性肺泡炎Ts(CD8)细胞增高,CD4/CD8比值降低,且IgM↑IgG/白蛋白>1,而结节病<1。此外,慢性铍肺与结节病有同样T淋巴细胞亚群的改变。

BALF-T淋巴细胞亚群  
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T细胞    CD4+(辅助)  CD8+(抑制)  CD4/CD8
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结节病 ↑ ↑ ↓ ↑
铍尘肺 ↑ ↑ ↓ ↑
过敏性肺炎 ↑ ↓ ↑ ↑
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注：  ↑ 增高,   ↓ 降低   ~~正常
       根据BALF中淋巴细胞中T细胞和B细胞活化程度分为T淋巴细胞性肺泡炎,如结节病和过敏性肺泡炎,铍肺等。B淋巴细胞性肺泡炎,如IPF和胶原血管病伴肺纤维化。

        按BALF中细胞成分的变化分类,无论对ILD分类、诊断和鉴别诊断以及下面提到的病变活动性判定上都有一定的临床意义。

        2.ILD病变活动性及预后判定：BALF 中细胞成分及相对比例变化除有助于ILD划分和缩小诊断范围乃至鉴别诊断外, 尚对疾病的活动性判定及指导治疗具有一定临床意义。Crystal 在80年代在根具有限临床病例提出:IPF患者BALF中中性粒细胞细胞>10%,提示是高密度肺泡炎,病变处于活动期,应施用激素治疗。 淋巴细胞比例相对增高对激素治疗效果好,如出现嗜酸粒细胞相对增多,提示疾病处于晚期,激素疗效差,预后不良。在肺结节病患者BALF中淋巴细胞>20%,CD4+/CD8+>3.5有助于本病的诊断(特异性>94%),活化的T 淋巴细胞>28%提示病变处于活动期,需施用激素治疗。如出现中性粒细胞和嗜碱粒细胞增多,标志疾病处纤维化阶段,激素疗效差。 在外源性过敏性肺泡炎患者BALF中淋巴细胞>15%以上CD4+/CD8+,有助于提示诊断;具有活性T淋巴细胞>30%提示病变处于活动期。

        四、支气管肺泡灌洗检测技术在其它肺疾病中的应用

        1.肺部感染和寄生虫病：对机体免疫功能正常院外获得性肺炎和院内获得性肺炎患者在病原菌未确定之前,可根据临床经验进行适当的诊断和治疗,然而对免疫受损或免疫缺陷患者肺部感染,因病情危重,时间紧迫, 精确的诊断和微生物学鉴定对选择正确的治疗方案极为重要。当无创性痰、血培养不能确立病原菌时,通过防污染毛刷、BAL和经支气管肺活检( TBLB)可获取微生物学标本。如霉菌、曲霉菌、肺包虫病、肺吸虫病和卡氏肺孢子虫肺炎等。其副作用小,诊断率高。据报导BAL对卡氏肺孢子虫肺炎的诊断率>90%,TBLB 75%,而刷检仅有32%。BAL诊断下呼吸道机会性感染特别对伴有免疫受损和免疫缺陷患者值得选用的方法。

        2.弥漫型和周边型肺部肿瘤： 纤支镜检查目前仍是诊断支气管肺部肿瘤的重要手段之一, 但对纤支镜视野以外弥漫型和周边型肺肿瘤常规活检和刷检诊断阳性率明显低于支气管肿瘤。随着 BAL 广泛开展和应用BALF 细胞学和肿瘤标记物检查对弥漫型和周边型肺部肿瘤诊断价值逐渐被人们所重视。我呼研所一组43例经病理证实周边型和弥漫性肺部肿瘤,依次做了BALF 细胞学检查BALF-细胞（BALF-cell）、CEA(BALF-CEA)、经支气管肺活检(TBLB)、毛刷刷检(BB)和术后痰查瘤细胞(PBS)等五种检测方法。 其结果对肺部肿瘤的阳性率分别为60.5%、58.1%、34.9%、51.2%和37.2%。如果五种方法联合检测其确诊率为76.7%,BALF 细胞学检查的阳性高于其他方法。BALF细胞学检查之所以能够对弥漫型和周边型肺部肿瘤有较高的检出率,是因为肺癌发生在细支气管和肺泡,BAL 时用大量生理盐水灌注更远端的支气管和肺泡,能较大面积冲洗和收集肿瘤的脱落细胞。因此,BALF细胞学检查对弥漫型和周边型肺部肿瘤早期诊断有较重要的临床应用价值。



5种检查方法在三种类型肺癌中诊断率(%)比较
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周边型肺癌    肺转移癌  细支气管肺泡癌  总阳性率   
(18) (11) (14) (43)

BB 56.010/18)   54.5(6/11)   42.3(6/14)   51.2(22/43)
TBLB 44.4(8/18)   36.3(4/11)   21.4(3/14)   34.9(15/43)
PBS 27.8(5/18)   45.5(5/11)   42.9(6/14)   37.2(16/43)
BALF-cell   56.0(10/18)  54.5(6/11)   71.4(10/14)  60.5(26/43)
BALF-CEA  66.7(12/18)  63.6(7/11)   42.9(6/14)   58.1(25/43)
联合检查    83.3(14/18)  81.8(9/11)   85.6(12/14)  76.7(33/43)
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注：引自中华结核和呼吸杂志1996（5）


        3.支气管哮喘：由于支气管哮喘是由抗原或非抗原**引起的一种气道高反应性疾病,过去对此类疾病的纤支镜和BAL检查均有顾虑,担心术中哮喘发作。近年来不少作者小心尝试发现BAL对此类病人安全可行。BA有助于研究哮喘患者气道液性成分和细胞类型,进一步阐明哮喘发病机理,稳定轻型哮喘患者BALF中嗜酸粒细胞、嗜中粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞均可增加,特别是嗜酸粒细胞较其他疾病为多。激发试验后4h BALF中嗜酸粒细胞增加明显,24h时后逐渐下降。电镜观察表明,肥大细胞有脱颗粒现象,嗜酸性颗粒中央失去核心物质。BALF中细胞成分大致反映了下呼吸道的炎症细胞状况。BAL也可以用于哮喘持续状态和严重哮喘发作时的治疗,实际上是分段冲洗,治疗痰栓堵塞和缓解支气管痉挛。

        为确保哮喘病人BAL中安全性,应做到：①术前和术后适当使用支气管解痉剂,最好保持静脉通道和持续吸氧; ②局麻时利多卡因用量<400mg(可触发哮喘) ③灌洗量控制在100-300ml。回收率<40%应中止操作(气道有痉挛),操作时间<20分钟; ④使用抗原**浓度不高于产生皮肤阳性反应浓度。

        五、 支气管肺泡灌洗的安全性和副作用

        虽然目前认为BAL是一种安全检查方法,但随着BAL应用范围不断扩大, 其副作用和并发症亦在增加。并发症发生率为<3%,低于TBLB的7%和开胸肺活检的13%,至今尚未见到直接由BAL引起死亡的病例。

        BAL的副作用多不严重,包括灌洗时咳嗽、喘息,灌洗后数小时出现发热、寒战,术后 24小时灌洗肺段短暂的肺泡浸润,肺功能如VC、FEV1、PO2可有暂时减低。有基础疾病者肺灌洗影响要比健康人更明显, 但也与操作者技术熟练程度有关。 表中列出常见的BAL对机体的影响及副作用。


支气管肺灌洗的影响和副作用
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肺泡浸润    灌洗30分钟后,90%出现肺部浸润影,通常48小时后减退
捻发音 24小时内整个所属灌洗肺区
炎症反应    灌洗后下呼吸道中性粒细胞增多72小时后消退
喘息 见于气道高反应患者,可持续1～2周
支气管痉挛  反应正常者罕见, 气道高反应患者较常见
发热 10%～3 0%,BALF后数小时发生
肺功能 FEV1、VC、PEF、PaO2短暂减低
COPD患者PaCO2短暂升高
支气管 BAL后无变化
反应性
上皮完整性  BAL后24小时对上皮通透性无影响,纤毛摆动频率短暂减少
气胸 仅见于经支气管肺活检时
出血 轻微
心律失常    <2%


引自[Eur Respir J 1990;3(8):939]


        在ILD患者,BAL后肺活量减少和一秒率下降,主要是由于气道阻塞。这种增加气道阻塞的机制可能是纤支镜检查和灌洗过程中,特别是灌洗时, 纤支镜顶端较长时间楔入中叶或舌叶管口而造成气道黏膜的机械性损伤和水肿,使气道狭窄, 致使气道阻塞的发生。BAL时PaO2降低除纤支镜检查使得气道阻力增加外 , 主要是由于 BAL时灌洗大量生理盐水渗透到肺间质和毛细血管。 造成灌洗局部和邻近肺段的肺浸润水肿,使V/Q比例失调所致。