关注妊高征保护母婴健康

别**料

关注妊高征保护母婴健康应重视育龄女性高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的可能因果关系
       上海交通大学附属瑞金医院肾脏科 陈晓农 陈楠
       妊娠高血压综合征（妊高征）是妊娠期特有的疾病。我国妊高征的患病率为9.4%，国外报道为7%-12%。
        本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。多数患者会在妊娠期出现一过性的高血压、蛋白尿等症状，在分娩后随即消失。
        妊高征易感因素包括：年轻初孕妇及高龄初产妇；家族中有高血压和肾炎、糖尿病史者；体型矮胖；多胎妊娠、羊水过多、葡萄胎患者；经济条件差，营养不良、重度贫血者；对妊娠恐惧，精神过度紧张或受**者；寒冷季节、气压升高时发病增多。该病严重影响母婴健康，是引起孕产妇和围产儿死亡的主要原因。
       临床表现和分类
       症状典型分类有标准
        水肿 水肿是妊高征最早出现的症状。开始时仅表现为体重增加（隐形水肿），以后逐渐发展为临床可见水肿。水肿多从踝部开始，逐渐向上发展，按其程度分为四级，以“+”表示。（+）：小腿以下凹陷性水肿，休息后不消退；（++）：水肿延至大腿；（+++）：水肿延至外阴和腹部；（++++）：全身水肿，或有胸腹水。
        高血压 妊娠20周前血压不高，妊娠20周后血压升高达130/90mmHg 以上，或较基础血压升高30/15mmHg。
       蛋白尿 出现于血压升高之后，无或微量。我国于1983年第二届妊高征科研协作会议上制定了妊高征的统一分类方法（表1），可分为轻度、中度、重度妊高征，另外把子痫定义为在妊高征基础上出现抽搐。
      诊断
       注意与其他内科合并症鉴别
       临床表现典型，诊断并不困难。为判断病情轻重，搞清楚分类，评估对母儿的影响，并与内科合并症相鉴别，应做必要的辅助检查。根据病史，临床表现已及辅助检查结果，全面分析作出正确诊断。本病应与伴有水肿、高血压、蛋白尿的内科合并症，特别妊娠合并原发性高血压及慢性肾炎相鉴别。重症先兆子痫、妊娠并发原发性高血压及慢性肾炎鉴别。子痫患者应与癫痫、癔病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等相鉴别。昏迷患者应做CT 检查以排除脑血管意外。
       治疗
       以解痉、镇静、降压和扩容为主
       轻度妊高征可在门诊治疗，中、重度妊高征应住院治疗。休息对于治疗妊高征有重要意义，药物治疗的原则主要是镇静、解痉、降压、扩容或利尿，必要时抗凝，适时终止妊娠，防止子痫及严重并发症。
        一般治疗
       左侧卧位休息对于妊高征具有重要治疗意义。左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量，还可减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，从而使肾血管增加，尿量增多，同时可改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧。临床观察发现，左侧卧位休息后，患者自觉症状有所减轻，体重减少，水肿消退，治疗效果特别明显。
      饮食上给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。精神和心理治疗有助于解除患者的思想顾虑，避免不良**。
        药物治疗
        解痉硫酸镁是中重度妊高征的首选解痉药物。镁离子作用于神经、肌肉连接点，抑制运动神经纤维的冲动，减少乙酰胆碱释放，从而使肌肉松弛，痉挛解除，有效预防和控制子痫发作。镁离子还有中枢抑制作用，降低颅内压、改善氧代谢，调节细胞内离子代谢及钠泵运转，直接抑制子宫及血管平滑肌，解除血管痉挛，改善子宫胎盘血流等作用。

       抗胆碱药物654-2的用法：肌注10-20mg，1次/6h；20-50mg加于10%葡萄糖500ml中静滴，对呼吸困难\频繁抽搐者尤其适用。

       镇静 （1）安定5-10mg，口服，3次/日。重症者需10-20mg，肌注或静推。（2）苯**100-200mg肌注或阿米妥钠0.25肌注。（3）冬眠合剂：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、**100mg加于10%葡萄糖液中静滴，具有镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等优点。缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生**性低血压等，有硫酸镁禁忌证或疗效不佳者仍可使用。

       降压 降压药物虽可使血压下降，但同时会减少重要脏器的血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定的危害，故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍≥160/110mmHg，者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降得过快过低，避免影响胎儿。

       （1）肼苯哒嗪是首选降压药物，具有扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降低血压同时又增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量的作用。用法：20-40mg加于5%葡萄糖250-500ml 中静滴，注意调节速度，舒张压不能低于90mmHg。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸。此药不宜静滴，不宜快速、大剂量及长期使用。（2）酚妥拉明为α受体阻滞剂，具有扩张末梢血管、扩张肾血管、降低外周阻力的作用，尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。用法：10-20mg加于5%葡萄糖250ml中静滴。（3）利血平0.25mg，口服，3次/日；或1-2mg肌注，1次/6h。有使胎心减慢、新生儿鼻塞等副作用，胎儿分娩前4-6h内忌用。

       另外，甲基多巴，心得安、心痛定等亦可酌情使用。扩容原则是“解痉基础上扩容，扩容基础上利尿”。对血容量减少、血液浓缩、黏稠度高或有慢性DIC改变者，扩容治疗可改善微循环灌注，防止DIC，降低围产儿死亡。指征：（1）尿比重≥1.020；（2）红细胞压积>35%；（3）全血黏度>3.6，血浆黏度>1.6。禁忌证包括心衰、肺水肿。扩容剂一般用低分子右旋糖酐500ml，扩容量应严密观察，防止心脏负荷过重而发生心衰、肺水肿。

       利尿 过去常规使用利尿剂，现在认为利尿剂可因加重血容量减少和电解质紊乱使病情恶化。一般不主张利尿，以下几种情况可以酌情利尿：（1）妊高征并发心衰、肺水肿；（2）全身水肿伴有腹水；（3）严重贫血，血容量过多者。

       适时终止妊娠

       妊高征是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本治疗措施。

       终止妊娠指征重度妊高征积极系统治疗24～72h后，病情控制不满意或病情恶化者，应考虑终止妊娠。孕期≥ 36周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠。孕期<36周者，全面衡量病情对孕妇及胎儿的危害，凡病情对母儿任何一方造成严重威胁者，亦应考虑终止妊娠。根据患者具体情况引产或手术产。