结核性腹膜炎的超声诊断

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结核病是世界范围内每年因传染病而亡故的首位病因。近年来，结核的发病率有上升的趋势。结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，结核性腹膜炎起病隐匿，症状、体征不特异，故临床上早期诊断困难，从而延误治疗时机。我们回顾分析了56例结核性腹膜炎患者的超声图像特点，旨在评价超声检查对结核性腹膜炎的诊断价值。
        1 资料与方法
        1.1 研究对象  56例结核性腹膜炎全部为我院2007年6月～2009年3月住院或门诊患者，其中男22例， 女34例，年龄16～71岁。本组病例均经超声、细胞学及细菌学等检查确诊，并经抗痨治疗痊愈。
        1.2 使用仪器  GE LOGIC500型超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。
        1.3 检查方法 常规取平卧位，必要时取左侧或右侧卧位，探头按右上腹、右下腹 、左上腹、左下腹等顺序行纵、横、斜等多切面扫查。观察壁腹膜、肠壁浆膜层及大网膜有无增厚，腹腔有无异常淋巴结，肠管有无粘连等，若发现腹膜腔内有腹水无回声区时，注意腹水无回声区内有无条状或网格状光带回声及腹水透声情况。
        2 结果
        本组56例中超声诊断明确 52例，正确诊断率为92.9％，漏诊和误诊4例，占7.1％。本组56例患者超声均检出腹水，其中腹水内出现条状或网格状光带者48例（占85.7%）；超声检出壁腹膜增厚者45例（占80.4%）；肠壁浆膜层增厚者37例（占66.1%）；大网膜增厚者 44例 (占78.6%)；肠管粘连者 39例（占69.6%）腹腔检出异常淋巴结者48例（占85.7%）。
        结核性腹膜炎的超声表现较复杂多变，本组病例可分为以下几种类型。
        单纯性腹水型：20例，占35.7％。以中等量至大量腹水多见， 超声图像表现为腹腔内可探及游离无回声区弥漫全腹，可见肠管漂浮其中，大部分患者腹水透声性差，内常见细小的点状低回声漂浮，部分患者可探及腹水内出现条状或网格状光带。
        包裹积液型：4例，占7.14%。超声图像表现为腹腔内可探及单个或多个类圆形或形态不规则的无回声液性暗区，周围为肠管或网膜包裹，液性暗区内可探及强回声光点。
        腹膜弥漫增厚型：7例，占12.5％。超声图像表现为壁腹膜及脏层腹膜呈片状不规则性增厚，回声减低，肠道气体反射明显减少，蠕动减弱。
        粘连梗阻型：10例，占17.9%。腹腔内散在少量游离性液性暗区，肠管粘连时表现为团块状高回声，肠管积液积气较少，蠕动减弱。发作性小肠不全梗阻为其特征，肠梗阻时梗阻近端肠管呈扩张状。
        混合型：15例，占 26.8％。超声表现同时具备上述几种类型的特点。
        3 讨论
        结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，其主要病理改变为腹膜的炎性充血、水肿，纤维蛋白渗出使腹膜增厚、毛糙、肠管粘连，而液体渗出形成腹水或积脓是其主要临床特征[1]。大网膜增厚主要是结核杆菌感染引起渗出、增殖 、千酪样病变所致[2]。
        本组病例均有不同程度的腹水，而且以中等量以上居多，内常见细小的点状低回声漂浮，部分患者可探及腹水内出现条状或网格状光带。这主要是由于炎性物质及纤维蛋白渗出所致。本型主要与肝硬化性腹水、心肾疾病所致腹水以及癌性腹水相鉴别。肝硬化性腹水、心肾疾病所致腹水为漏出液，透声性好，腹水内无纤维光带，肠管漂浮其中，形态、蠕动良好；同时还可以扫查到肝脏、心脏及肾脏相应病变的声像图改变。癌性腹水透声也较差，但癌性腹水增长迅速，腹水常为大量，不易吸收，找到原发病灶是鉴别诊断的关键。
        腹膜弥漫增厚型结核性腹膜炎应与腹膜间皮瘤或腹膜黏液瘤相鉴别。在超声图像上都表现有腹水、腹膜的片状不规则性增厚，回声减低，甚至在肠系膜、腹主动脉及下腔静脉周围常探及肿大的淋巴结，但后者很少出现肠管壁的弥漫性增厚，腹水的细胞学检查及细菌学检查可以有效的帮助我们进行鉴别诊断。当结核性腹膜炎合并肠结核时，增厚的肠壁呈“假肾征”声像而易误诊为肠道肿瘤，肠结核好发回盲部，可累及回肠。而肠道肿瘤以结肠癌多见，多不累及回肠以结肠肝曲、脾曲多见。
        粘连梗阻型结核性腹膜炎术中改变为腹膜明显增厚，大网膜收缩呈团，并见肠系膜有大小不等的淋巴结。肠系膜、网膜、小肠袢、淋巴结及肠壁相互粘连成团，切开可见干酪样坏死并少量渗出物[3]。本组2例粘连梗阻型结核性腹膜炎误认为腹腔肿瘤。
        此外，在结核治疗过程中超声可有效观察腹内病变的动态变化。
        因此当发现腹腔内有腹水，超声见腹膜分隔、腹水混浊、腹膜增厚、肠管粘连呈团块状或伴有肠梗阻者，应提示结核性腹膜炎的诊断。同时，我们还要提高对结核性腹膜炎的诊断及鉴别诊断意识，密切结合临床病史、实验室或其它影像学检查资料，作综合分析是至关重要的。
        总之，超声检查对结核性腹膜炎的诊断有重要价值，是检查结核性腹膜炎的首选方法。它具有简便易行、无创伤的优点。超声检查不仅能发现腹腔积液的有无、多少以及纤维化及包裹位置，必要时还可以在超声引导下进行腹腔穿刺抽取腹水进行细胞学及细菌学检查进一步明确病因，有助于临床早期诊断、选择合理的治疗方案。

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