极易误诊的¨痛风¨

河***强

痛风是一种因人体嘌呤代谢紊乱以致体内尿酸产生过多的疾病。随着社会发展，过去认为少见的痛风已逐渐增多，尤其是老年人合并肥胖、高血压病、糖尿病时更易发生。

　 痛风多表现为关节疼痛和肾脏疾病，因此，极易误诊。对急性小关节肿痛，许多医生只想到是类风湿关节炎；多次反复发作后出现关节畸形，又被误认为是类风湿性关节畸形；由于有的病人每次发作的关节不同，且不表现为单一关节，而疑为游走性关节痛，常误诊是风湿性关节炎；一些老年人常合并多种疾病，如骨质增生、骨质疏松等，因此，医生对关节疼痛常只满足于对退行性骨关节病及骨刺的诊断；一些误诊为肾脏病变的病人，在其发生肾损害之前已有关节疼痛或损害的表现，但医生只注意到肾脏方面的表现，未能进一步追查其病因。受痛风误诊之害的典型病例：

　 病例一：一位患者48岁，在他17岁、28岁、40岁时因肾结石开过三次刀。不久前来疼痛专科看膝痛，由于其疼痛多在夜间出现，且迅速加重，于是建议他查血尿酸，结果其浓度为920μmol／L，高出正常值两倍多，诊断为高尿酸血症，原来他三次肾结石的病因都在于血中尿酸过高，倘若医生先前认识了痛风的特征，给他开些降低血尿酸的药物，他就不会再挨两刀了。

　 病例二：一位65岁的太婆，左胯出现疼痛，且可摸到一个肿物，站着时该处关节活动无大碍，但坐着时大腿不能贴胸，经查血尿酸，浓度为261μmol／L，B超提示为骨软骨瘤，手术中发现包块中可见白色牛奶状液体，内有白色颗粒状物，最后确诊为痛风结节。这位太婆血尿酸不高而又在胯部发生痛风性关节炎实为罕见。

　 痛风“偏爱”男人

　 痛风，痛风，疼痛来也匆匆，去也匆匆，因此，痛风有来去如风之说，故名：痛风。

　 痛风是一种古老的疾病，也是近年来的一种多发病，与人们生活水平的提高密切相关。据统计，较15年前，患者增加了15—30倍。

　 痛风病在任何年龄都可以发生。但最常见的是40岁以上的中年男人。男女发病比例是20?1。脑力劳动者、体胖者发病率较高。

　 痛风偏爱男性的原因是：女性体内雌激素能促进尿酸排泄，并有抑制关节炎发作的作用。男性喜饮酒、赴宴，喜食富含嘌呤、蛋白质的食物，使体内尿酸增加，排出减少。有医生统计，筵席不断者，发病占30％，常吃火锅者发病也多。这是因为火锅原料主要是动物内脏、虾、贝类、海鲜，再饮啤酒，自然是火上添油了。调查证明：涮一次火锅比一顿正餐摄入嘌呤高10倍，甚至数十倍。一瓶啤酒可使血尿酸升高一倍。高血压病人患痛风的可能性会增加10倍。痛风与糖尿病一样是终生疾病。关键是自己控制饮食，多食含“嘌呤”低的碱性食物，如瓜果、蔬菜，少食肉、鱼等酸性食物，做到饮食清淡、低脂低糖，多饮水，以利体内尿酸排泄。

　 男人不要以酗酒为威猛，不要把大块吃肉当作乐趣。一旦诊断为痛风病，茶、咖啡、肉、鱼、海鲜都在限食之列。辛辣、**的食物也不宜多吃。还要下决心戒酒。
　 痛风的蛛丝马迹

　 下面几种情况，有助于早期发现痛风：

　 1．急性单侧不对称性小关节炎，常为骤发，疼痛剧烈。

　 2．夜间突然暴发的急性大关节痛，反复发作，自然缓解，间歇期长，但间歇期完全不痛。

　 3．暴饮暴食后，尤其是进食过多鱼、虾及饮酒后出现关节痛。

　 4．关节痛伴有皮肤结节，特别是耳廓结节。

　 5．伴有关节症状的肾功能损害或泌尿系结石，尤其是对X线透光的结石。

　 6．中年以上男性患者肾脏病合并关节炎或尿路结石。

　 7．久治不愈的慢性肾盂肾炎伴关节炎。

　 8．中年以上男性四肢远端关节周围或耳轮长有缓慢增大的结节并有关节炎。

　 9．对成年男性，尤其是50岁以上者，如果骤发个别关节红肿剧痛，特别是拇趾关节受累，而无其他病因可查者。

　 10．肥胖、高血压病、糖尿病患病者伴有关节症状。11．绝经后的女性关节疼痛。

　 痛风用药有讲究

　 ①急性关节炎发作期尽量不用促尿酸排泄（如丙磺舒）和抑制合成的药（如别嘌呤醇），应先用秋水仙碱，待局部症状减轻后，再加入上药。

　 ②别嘌呤醇为抑制尿酸合成的药物，目前认为是抗痛风治疗的首选药物，它是次黄嘌呤的异构体，在体内能抑制次黄嘌呤酶的活性，使次黄嘌呤、黄嘌呤合成尿酸受阻，从而降低血尿酸的浓度，是预防和治疗痛风及其并发症的良药。该药的毒副作用主要是骨髓抑制，其引起的全血细胞减少症与用药剂量有关，别嘌呤用量每天在600－800mg时易出现骨髓抑制，用药量每天在300mg以下者很少出现。另外，别嘌呤醇的血药浓度还决定于肾功能是否健全，肾脏是该药的主要排泄器官，当肾功能不全时，对该药的清除率下降，药物在体内积蓄，不良反应会增加。一旦发生不良反应宜立即停用该药，换用苯溴酮（痛风利仙），并加用针对不良反应的中药治疗。

　 ③对于伴有高脂血症的患者，仅用降尿酸的药难以使尿酸浓度迅速下降，此时不能一味加大降尿酸药的用量，因为血中甘油三酯水平与尿酸浓度呈正相关，当血液中甘油三酯浓度过高时，会阻碍肾脏排泄尿酸，若在降尿酸的同时加用降脂药，高尿酸症就可以很快地得到控制。

　 ④不同的痛风患者对降尿酸药的反应存在个体差异，其中少数患者对别嘌呤醇很敏感，用常规剂量治疗，常会引起尿酸浓度骤降，由于尿酸浓度下降过快，可导致关节腔内尿酸浓度明显高于关节周围组织，尿酸由关节腔内大量向外转移，**滑膜，形成转移性关节炎即假性痛风关节炎。因此，如果用降尿酸药后出现关节炎时，不应即刻加大降尿酸药的用量，应化验尿酸浓度后，再视血尿酸水平酌情处理。

　 ⑤促进尿酸排泄的药物有痛风利仙（即苯溴酮）、丙磺舒等，此类药物在肾功能不全时宜谨慎使用，若有明显尿路梗阻或尿酸排出量已很大时也不宜使用。

　 ⑥凡能增加尿酸重吸收，减少尿酸排泄的药物，如小剂量阿斯匹林，维生素B类，维生素C等均要慎用，以免使血尿酸升高，引起痛风发作。

　 ⑦虽然大部分高尿酸血症不会发生痛风性关节炎，但需行降血尿酸的治疗，以防止肾脏损害的发生。

　 ⑧急性痛风性关节炎患者须进食低嘌呤饮食、戒酒（包括啤酒），多饮水，使24小时尿量不少于2000ml，夜间尿量不少于总尿量的1／4。因夜间尿PH值低，可在睡前服用苏打（即碳酸氢钠，每包0．3g，一次服用2包），使尿PH值维持在6．0－6．8。洪兵

　 三种方法治痛风

　 药物治疗

　 秋水仙碱可控制急性痛风性关节炎；痛风利仙能迅速降低过高的尿酸，但肾功能损害者禁用，别嘌呤醇能使尿酸生成和排泄均减少，可防止发展为慢性痛风性关节炎或肾脏病变。

　 局部治疗

　 单个小关节出现痛风性关节炎，可进行封闭疗法或神经阻滞治疗。

　 手术治疗

　 手术切除较大的痛风石，能降低体内尿酸总量。切除正在增大的痛风石，可防止骨关节和软组织进一步破坏，矫正畸形，改善外观，并能保留和改善关节功能，手术适应证有：①痛风石影响关节功能；②痛风结节破溃，伤口经久不愈，或痛风石内容物质即将突破皮肤流出；③神经肌腱受压；④痛风石诊断依据不足，需病理活检者；⑤降低身体尿酸总量，控制痛风发作；⑥痛风石影响美观。

　 专家提醒：

　 ①要合理应用抗痛风药。

　 ②定期监测血尿酸，使血尿酸控制在正常水平。

　 ③不进食高嘌呤食物，如动物内脏、骨髓、沙丁鱼、凤尾鱼、蛤、蟹、浓肉汤及菌藻等，严格戒酒（包括啤酒），避免使用含酒精的注射药品如硝酸甘油等。

　 ④避免饥饿、劳累、着凉和精神**，以免引起尿酸水平迅速波动，造成痛风性关节炎发作。

　 ⑤每天维持2000ml以上的尿液，增加尿酸排泄。尽可能将尿PH值维持在6．0－6．8之间。

　 嘌呤食物知多少

　 高嘌呤的食物有：

　 动物内脏、骨髓、沙丁鱼、凤尾鱼、蚝、蛤、蟹、浓肉汤、菌类、藻类等。另外，啤酒中含嘌呤亦很高。痛风病人应避免进食上述食物，严格戒酒，以防痛风急性发作。

　 中等嘌呤的食物有：

　 虾、肉类、干豆类、菠菜、蘑菇、芦笋等。此类食物病人应尽量少吃，若要食用，则最好水煮后去汤食用。

　 低嘌呤的食物有：

　 牛奶、鸡蛋、水果、植物油、蔬菜及精细谷物，痛风病人应以低嘌呤食物为主，同时配合药物疗法，可取得更佳疗效。

　 痛风发作期衣食住行特殊化

　 坐卧有相

　 在痛风急性发作期，患者必须严格卧床休息，并抬高患肢。因为站立时，由于重力作用，会加重患肢的肿胀。平卧则可改善下肢循环，减轻疼痛，如果疼痛得厉害，可用冰袋冷敷。椅子的纵深要长，使大腿能够置放，不必借用下肢的力量，否则会阻碍膝部的血液循环。椅子的高度要使足部能轻松置于地面上。椅子应呈水平或稍向前倾，注意不要坐后倾的沙发，使髋关节屈曲小于90度，避免站起来时关节过度用力。椅子应有扶手，椅背平直，在站立起来时可借“一臂之力”。患者坐时应避免僵硬的姿势，以免加重关节损害，不利于日后的康复。一般患者应休息至关节疼痛缓解72小时后方可下床走动。可使用拐杖支持，以防关节受损。避免穿软式拖鞋，最好选择轻便的布鞋，相对限制关节活动，以减轻疼痛。

　 饮食有限

　 在急性发作期，患者应严格控制饮食。每天可食鸡蛋1－2只，牛奶不限。应多吃蔬菜、瓜果，如冬瓜、西瓜等，以加速尿酸的排泄。提倡面食。禁食动物内脏、鱼汤、肉汁、豆类（蚕豆、扁豆、黄豆）及其制品，慎食香菇、蘑菇。痛风的发作与自主神经有关，因此，患者需限食浓茶、咖啡、酒类、辛辣之品。

　 用药有忌

　 在急性发作期，患者可以服用秋水仙碱、吲哚美辛等药物缓解疼痛，已经出现关节肿胀、变形的，为了防止进一步发生关节畸形，医生会根据情况在患者的关节腔内直接注射可的松，并用支架将患肢置于功能位。由于痛风急性发作时，关节会出现红、肿、热、痛的炎症四大症状，所以，很多患者一发病，首先想到的就是用大剂量的抗生素来消炎，结果恰恰相反。因为，痛风属于无菌性炎症，抗生素对此没有“用武之地”，而且，还会抑郁尿酸的排泄，延长病程。又因为痛风急性发作时，病损关节非常疼痛，而且不能动弹，所以，有些患者就想当然地用一些三七伤药片和辣椒膏等治伤药膏。殊不知，痛风在中医学上属于热症，而这些药物大多属于温燥之品，两者相合，无疑雪上加霜，不利于痛风症状的控制。

庄**生

封闭疗法对痛风有很好的效果！