左心衰应用**原则

博**学

虽然**是非常好的治疗急性左心衰竭的药物，但是鉴于**的药理性质，并不是所有的急性左心衰竭都可以用该药，必须严格选择病例，如果使用不当则有可能发生非常严重的后果。

　　应用**前应该考虑如下问题：

1、患者是否肯定诊断为急性左心衰竭：如果诊断有疑问则应慎用或最好不用**，如果诊断肯定，则应明确导致急性左心衰竭的原因。急性左心衰竭的病因大致有4种类型：⑴心肌衰竭型：心衰由广泛的心肌损害引起，该型心衰是真正意义的泵衰竭（Pump  Failure）。常见的疾病是较大面积的急性心肌梗死，偶见于严重的急性心肌炎、心肌中毒、严重的心肌缺氧（如肺心病、高原病、贫血）等。⑵高前负荷型：心衰由急性左室容量负荷（前负荷）过重引起。患者的回心血量超过了心输出量，其主要原因有快速大量输液，心脏外伤、急性心肌梗死等疾病导致的急性**肌功能不全，腱索断裂，造成瓣膜关闭不全，在心脏收缩时使血液返流；瓣膜及室间隔穿孔等。⑶高后负荷型：心衰由急性左室压力负荷（后负荷）过重引起。主要原因有突发的严重高血压和严重的左室流出道梗阻如二尖瓣和（或）主动脉瓣狭窄。⑷舒张不良型：心衰由急性左心室舒张受限引起。见于严重的快速心律失常如阵发性房颤、室上性或室性心动过速，患者的心律往往在200次／min以上；以舒张不良为主的心肌病；急性心包填塞：心包突然大量积血或积液等，限制了心脏的舒张。以上是急性左心衰竭的主要病因，临床上在很多情况下急性左心衰竭是由多种因素综合作用的结果。
　　在急性左心衰竭的治疗中应用**的适应证是第二和第三型，如果对其他类型的急性左心衰竭患者使用**，非但疗效欠佳，反而可以导致严重后果。因此严格选择适应证是保证患者安全的第一道关卡。

2、患者有无使用**的禁忌证：使用**的禁忌证是：严重的呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺气肿、肺心病、支气管哮喘、肺结核、呼吸衰竭、肺性脑病等；低血压和休克；昏迷、颅压增高及颅脑疾病；严重的肝肾功能不全；孕产妇及婴儿。其中最需要注意的和最常见的危害就是**的呼吸抑制作用，部分患者的心衰是由于肺感染所诱发，此时如果应用**，患者的风险就比较大。特别是慢性肺部疾病患者就更加危险，此时应该尽量避免使用该药。

3、使用**的注意事项：首先是高龄患者尽量避免使用该药；第二是应在急性左心衰竭的早期使用，晚期心衰由于患者已经进入休克状态，此时禁用**；第三是**在治疗急性左心衰竭时的给药途径和速度，一般不提倡肌注，口服和皮下注射**所用量较大（通常为5～10mg／次），起效时间长且效果差，故应在无法建立静脉液路时使用，静注**效果良好，但静注时单位剂量不可过大，速度不可过快，以避免发生低血压及呼吸抑制，常用剂量是**3mg，稀释后静注或入壶，如果症状无缓解可在每10～15min后重复应用，重复应用的次数视患者的血压而定，但总数一般不应超过4次；最后是应用**后如出现低血压及呼吸抑制等不良反应可用纳络酮对抗，往往可以起到立竿见影的效果。