近日一例反复发热儿童用药经过报告---并求指教

三**门

2011.10.14，下午，初诊。
   常**，女，五周岁，反复发热四个多月。外村病人。
   5月份，因流腮发热住市级医院7天，带药回家。7日后流腮已经痊愈，再次发热。在本村输液数日，停药发热。住地级医院七日。查血象白细胞不高，告知免疫低下。带增强免疫药白蛋白口服药类。后在本村，邻村因为发热多次输液，短则3日，最长10日，再次发热。
   来诊前，因发热，在本村输液七天。青霉素，头孢哌酮，利巴韦林，地米。三步。停药至今天第三天，下午又发热。
   衣着厚，面色少华，鼻头明亮，微汗。咽部不红。舌稍红苔薄白。脉大无力。精神语声行动无异。
   发热期间饮食差，不热时尚可。
  在医院两次输液未用激素。但退热要5天左右。在村里输液加地米一般2-3日可以退热。
  体温37.3度。家属告知晚间温度必然上升至39度以上。小时候曾有发热惊厥，今年没有。
  处方：黄芪12，党参5，白术5，茯苓10，甘草5，陈皮3，麦冬5，五味子5，沙参5，柴胡12，防风5，神曲10，三剂；每煎20分，混分三次一日三服。
因怕当晚高热惊厥，给布洛芬三袋。医嘱，超过38.5度，先打电话，后服药一袋。
11.17，上午，二诊，未带病儿。
   14日下午晚上服药两次，当晚体温升至38.0；服布洛芬一袋。15,16,17，三日每天测量体温五次，正常。
   处方 原方减少五味子为3，柴胡6，防风3，去神曲，加杞子6克。三剂，三服，三日。
11.21，三诊，带病儿。一周未发热。衣着厚，舌脉大致正常，脉稍虚。
   问及平素挑食。
处方 去柴胡，沙参，加神曲6克。四剂。三煎，改一日两服，服六天。
11.26，四诊，未带病儿。12天未发热。
   家属述说以往偶有夜间遗尿，白天尿次多，四个月来，每晚叫醒多次，仍然夜夜尿床，白天大约半个小时一次小便。
  处方 黄芪12，党参5，白术5，茯苓6，甘草4，杞子6，山萸肉6，山药10，益智仁4，陈皮2，防风3.
           四剂，三煎，日两服，六天量。
11.1日，家属来述，已经18天未发热，已经明显增加户外活动（以前不敢出门，每次医嘱多出门）。
    白天尿次明显减少，夜间偶有遗尿。
   上方四剂/六天。
问题：
  1，初诊是外感发热，还是内伤发热？
        因为没有外感征象，判断内伤发热。因为毕竟发热，所以用了柴胡12，防风5克。意在解表退热，也是心中没底。柴胡当时有必要用吗？
   2，激素问题，来诊前使用了激素（剂量不详）。激素造成反复发热不少见。以往对使用激素停药发热一般给抗生素+中药益气养阴药可以明显见到效果。但是本次病儿反复使用抗生素不能再用，有害无益。也曾考虑是否使用银花连翘类，最终否定没用。
   3，病儿初诊并无伤阴征象，终究还是用了麦冬，沙参，有必要吗？
   4，除当晚使用一袋布洛芬外，没有使用任何西药。以往类似病例一是时间没有这么长，二是输液退热至少一周才使用散剂补益。近年来儿童娇气，至少十年没有给易感冒病儿服用过中药啦。多使用卡介苗核糖核酸，黄芪精之类。更没有给正在发热的病儿服用以补药为主的处方，所以初诊吸了三支烟，用了半小时啊。
   唉！用点儿中药就这么难吗？非要西医没办法才肯吃中药吗！！！

*** 本帖刚才已经在另一网站发表，再次贴出意在多见指教。不知是否有碍游戏规则。如是，请审查告知。

三**门

鉴于上述病儿的介绍谈谈个人对使用激素的几点经验：
   1，激素在一般感冒高热，成人使用16--22mg以上时，两日或三日递减撤退。在停药次日下午可以见到明显的面红，乏力。大多数病人次日恢复。小儿多见嗜睡，次日恢复。老人的乏力，食欲下降大约在3天左右才能适应。对于三日不能恢复者，给一般的益气补阴消食药三剂可以恢复。
  ,2，对激素大量使用造成的呃逆现象，个别给西咪替丁/吗丁啉可以缓解，多数减量后才能恢复。对胃功能本身不好者应该在同时使用抗酸剂三日。
   3，个别高热病人，即使下午或夜晚使用激素，因为退热，入睡很好。多数热退但失眠。必要时给服镇静剂。尽量调整到上午输液。
   4，急重病例，重症肺炎，毒痢---较大剂量，必须有可靠的针对性强的抗生素使用。必须平稳撤退。可惜这些都是二十多年前的事啦。现在别人不敢交给我，打死我也不敢接啦呀。
   5，必要的补钾，注意配伍和滴速。
   6，除非，高热惊厥，高热有紧急工作需要应付，药物过敏等情况，一般不用为好。常见周边同行地米量小而常用。我的做法是相反，极少使用，用必大量，尽快递减，注意诱发感染，诱发溃疡，食欲亢进，低钾，升高血压血糖等一连串的问题。但是西药药理比较明确，没有因为使用激素出过意料之外的情况。
   7，对于脑出血15日以内，医院返回村里的病例，包括手术病例，正确使用激素。控制医院认为已经消退的脑水肿，抢救半暗带受损脑细胞，恢复肢体功能，改善诸多方面状态都有其它药物不能代替的作用。
   一般以16mg起步，每日递减1mg,配套各种控制措施。
   问题是随着医疗环境的急剧恶化。以前曾经挽救生命，大幅度改善预后的高效措施越来越不敢再使用啦。在这里谈起，无非是不想让大家以为我反对使用激素。
   使用激素，正确使用激素，个人经验化使用激素，怀着小心谨慎的态度使用激素---对三十年来我的声誉和生存起了无可替代的功劳。尤其在名声和收入低下的当初------。
   用句不恰当的比喻结束吧：成也萧何败也萧何，激素也！！！

子*

总体而言中药以益气甘温除热为主，使用基本正确。

蓝**海

2011.10.14，下午，初诊。
   常**，女，五周岁，反复发热四个多月。外村病人。
   5月份，因流腮发热住市 ...
三年入门 发表于 2011-11-2 01:51

                               
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一开始的流腮应该是外感导致的，后来的发热就变成内伤了，我觉得小孩最忌讳输液，这对本身正气的回复太有伤害了，所以用温补的方法没问题，患儿脉大无力，体寒衣厚，用干温除热法，补中益气汤有点劲小了，一开始可以直接用理中汤为主方。效果应该会更好。问题一，我感觉一开始的还是要温阳为主，柴胡解表退热不需要，用来升阳也有点次要。问题三，没阴伤的表现，脉象也不显，不用。

c***q

如果在发病初期不输液、不用激素的话，一周基本能够解决。

希*

各位爱友:如是患者夜间定时发烧，本人几十年中医临床用小柴胡汤加味就可以了。对小孩和老年人尽可能不用激素。减少对他们的不必要伤害。树立良好的医德。

三**门

谢谢3,4,5,6，四位先生啦。
3楼---甘温除热，只是理论上知道这个概念，没有切实的使用经验。所以，初诊虽然首先想到的就是这四个字，还是颇费周折。幸好有效。
4楼---理中汤用于本病，自己更是连想都没有想。开阔思路啦。苦于不是如此情况就不愿意喝中药。绝少实践机会。
5楼---类似流腮早期，我也是顺应病家思想，输液，不过是以中药制剂应付，骨子里也知道不必输液。无非是出于病家心理和受益需要。除非惊厥不会使用激素，强调尽量少用退热药，必要时夜间服一次退热药，对病程影响不大。
6楼---小柴胡汤也是本人酷爱之方。可惜用于外感极少，没有实际经验。
   再次谢谢各位。