你遇到这样的患儿怎么办？

函**人

一般情况：男性  13岁
主诉：突发头痛8小时，加重伴人事不知3小时
简要现病史：8小时前无明显诱因出现头痛不适，未重视，后逐渐加重，3小时前出现多次恶心、呕吐，为胃内容物，量较大。逐渐出现意识不清，昏迷状，曾在基层卫生院按“食物中毒”给予洗胃处理。
既往史：既往体检，无有害物接触史。
查体： T：35.7℃，P52次/分，P：12-15次/分，呈叹息样，呼吸机辅助同步呼吸，Bp：122/88mmHg。昏迷状，GCS4分，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，**仅有左侧肢体轻微伸肢活动，双巴氏征未引出。
辅助检查：颅脑CT见下图。

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初步诊断：
     1、脑出血破入脑室系统；

     2、蛛网膜下腔出血，脑动脉瘤破裂不除外。

需要解决的问题：

     1、患者诊断；

     2、治疗方案（患者系本院医生的家人，要求手术）；

     3、各位遇到这种情况如何向家属谈病情及预后。

期待楼主跟踪报道后续情况-----------------eye888

k****6

　　病例特点：1.男性  13岁;2.主诉：突发头痛8小时，加重伴人事不知3小时；３.简要现病史：8小时前无明显诱因出现头痛不适，未重视，后逐渐加重，3小时前出现多次恶心、呕吐，为胃内容物，量较大。逐渐出现意识不清，昏迷状，曾在基层卫生院按“食物中毒”给予洗胃处理。４.既往史：既往体检，无有害物接触史。５.查体： T：35.7℃，P52次/分，P：12-15次/分，呈叹息样，呼吸机辅助同步呼吸，Bp：122/88mmHg。昏迷状，GCS4分，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，**仅有左侧肢体轻微伸肢活动，双巴氏征未引出。６.头颅ＣＴ提示右侧外侧裂区血肿，脑室系统积血，脑室系统轻度扩张，右侧脑室轻度受压，中线轻度移位，环池不清．
　　病例分析：该患者系１３岁小儿，急性起病，有昏迷史，发病后曾行洗胃处理，查ＣＴ提示右侧侧裂区血肿，量约５０余ml，不知洗胃是在意识状态变化之前还是之后。可以肯定，洗胃加速了患者的病情恶化。从病因分析，患儿年龄为１３岁，侧裂区血肿，以动静脉畸形多见，其次可以考虑大脑中动脉动脉瘤。发病后洗胃处理，势必增加腹压及胸腔压力，间接促使颅内压增高加剧及出血增多。现患者系脑疝晚期，预后不良，甚至性命不保。
　　建议：患者系医生家人，交代病情肯定须实事求是，把病情交代到位，尤其是死亡可能，奉劝家人放弃手术。如家人强烈要求手术治疗，充分交代病情后可以一搏。术前充分准备。

e****8

这样的患者不手术家属是绝对不会甘心的。个人意见：1.充分交代清楚病情及手术风险，2.如此年轻的患者，家属预计难以直接放弃，应该会强烈要求手术，3.动脉瘤或动静脉畸形可能较大，如果手术可先做个脑室外引流，再开颅探查做相应的处理，术中需要做好最坏的打算（脑膨出、难以控制的大出血、呼吸心跳骤停等）。当然具体处理需要结合一下所在医院的技术、设备条件。

w****o

碰到这样的有机会还是要捏皮球做个cta然后手术

s****3

　　病例特点：1.男性  13岁;2.主诉：突发头痛8小时，加重伴人事不知3小时；３.简要现病史：8小时前无明显诱 ...
kdwk2006 发表于 2011-10-31 15:38

                               
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    斑竹说得非常圈讷！

在此引用以表支持！

函**人

正如大家所讲的，患者爷爷（本院医生）强烈要求手术，鉴于当时患儿生命体征极不平稳，瞳孔散大，急诊床头穿刺抽出20多毫升不凝血，（我当时考虑预后不好，随时有生命危险，不主张手术，想着打个针抽些血，就相当手术啦，大家都好交差）。但患儿**肢体活动稍好一点后，爷爷要求开颅手术，由于条件有限，没有显微镜和动脉瘤夹，照明也不好，再说我真的也没有做过动脉瘤，时间太急，不容我考虑，我的手术前谈话都没有谈完，家属已经把患儿捏着皮球送到手术室啦，我当时真的很郁闷，家属一直让我尽力，不要考虑后果（患儿爷爷平时为人挺好的），我们很快行标准大骨瓣开颅骨窗减压、血肿清除术，术中硬膜张力很高，硬如额，打开硬膜脑膨出明显，给予吸除，经术前微创针道进入，快速吸除血肿和破坏脑组织，张力减小，吸除靠近侧裂区血凝块后，突然喷血不止，当时我的头真的大啦，想着这下完啦！！！快速用棉片填塞，根本不起作用，那个急呀，真害怕，幸好学习时看见过老师处理破裂动脉瘤的处理方法，很快又要了一个吸引器，两个吸引器同时吸，这时血压也掉下来啦，找到出血点，在大脑中动脉分支（具**置没有搞清）有大小约0.4cm鼓起包，顶端破裂出血，自周围向破口电凝，还好，凝住啦，但一直有血外渗，这次用明胶海绵压在渗血处，还行！这时的我已经满身大汗，病人也平稳啦，终于舒了口气，休息一下。当时我想快点下台吧，最好平稳回到ICU。在检查一遍术野，鼓起勇气又处理一下渗血处，查无活动性出血后，放引流，缝合，结束手术。用时2小时45分钟，输血6单位，血浆600ml。手术后双侧瞳孔回缩月0.4cm,有自主呼吸，但仍不平稳，在皮球辅助下回住监护室，呼吸机同步辅助呼吸。术后第一天，呼吸有暂停，心律快，余基本平稳。术后第二天，生命体征基本平稳，呼吸无暂停，仍呼吸机同步辅助呼吸，**双下肢活动明显，特别是左侧肢体可以抬起，但瞳孔右侧0.4cm，左侧0.3cm，光反射消失。今天术后第三天，生命体征基本平稳，呼吸机同步辅助呼吸，**双下肢活动较昨天差，双瞳孔等大等园0.3cm，光反射消失。换药见骨窗张力较高，脑搏动弱，拔除引流，加用速尿20mg，2次/日，目前脱水药量：20%甘露醇100ml   4次/日；速尿20mg，2次/日；甘油果糖250ml,2次/日.。其他药物有ICU负责。情况基本就是这样，由于水平有限，请各位指出不足，给予经验和指导，更希望爱友们谈谈自己的体会。

长**刚

我觉得术前CTA还是要做的，不难心里没有底，也不好和家属谈话，还好您这次止住了血。

k****6

佩服函谷关人 的冷静、果断及处置能力。即便是在处理脑血管手术条件极不完备的情况下顺利止血关颅、术后生存达３天以上，这是你的成绩，也是你理论和实践能力的体现，向你学习！
谈一下我的建议：动脉瘤手术在没有显微镜时已开展，当时估计也没有动脉瘤夹，先辈们用了诸如肌肉贴附、动脉瘤孤立等手术方式。其实我们在实际工作中，如果没有较好的手术条件，也可以借用此方法。

s***w

很佩服这样的手术，术中我们神外大夫都会遇见几个，做得多了，就很从容，开始时都这样，特别是我们基层医院，老大就是你自己，别人也不懂，全靠自己处理，只有经历，你成长的才快。

m****o

向函谷关人致敬，佩服你这种挑战自我敢于冒险的勇气，在没有显微外科环境下，关键时刻还是挺住了，是的，作为神经外科医生，作为一个男性神经外科医生，必须挺住，关键时刻必须行。

x*m

向函谷关人致敬,年轻的神经外科医生需学习这种勇气，不断挑战自我，才能成长。

函**人

几天没有汇报啦，目前患儿除呼吸有暂停现象，仍呼吸机同步辅助呼吸外，心律，血压基本平稳，减压窗张力较前减小，脑搏动可见，瞳孔右侧0.4cm，左侧0.3cm，光反射消失。，光反射消失，以气管切开，肺部有感染，培养铜绿假单胞菌感染，血钠高154mmol/L，**双下肢有活动，但现在右侧较左侧好，双巴斯征阳性。计划做颅脑CT复查或腰穿，但家属未同意，继续重症医学科治疗。

医*

回复 1# 函谷关人


    这个小孩术中证实是大脑中动脉动脉瘤，术中电凝动脉瘤势必会阻断大脑中动脉血供，造成大面积脑组织缺血。不过当时无显微镜及动脉瘤夹的情况下，也只能电凝，这是没有办法的办法。上次我们也碰到一个19岁的大学生，当时***是一侧瞳孔散大，没多久就深昏迷、双瞳散大，未有时间行脑血管检查，急诊行开颅手术，术中发现M1段分叉处动脉瘤，是成功夹闭了，但术后严重脑肿胀还是死亡了，很无助。

函**人

昨天该患儿爷爷同意行颅脑CT检查，见下图，目前患者自今晨10:40开始无自主呼吸，呼吸机维持，血压有下降局势，考虑脑干功能损伤恢复困难，现重症医学科继续治疗，还有好办法吗？

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f****g

首先向兄弟致最崇高的敬意，这个病人能维持到现在，是你最大的成功，手术中的处理很有效，在以后的工作中你会更成功，我们也没有设备，也没这个胆，羡慕你有这个机会。

c****8

现需要腰穿或腰大池引流，了解颅内压

1****8

个人向函谷关人致敬，有如此作为之神经外科仁士，同仁幸甚，神外界幸甚，国家幸甚！
鄙人神外工作仅4年，尚且小卒一名，龄，二十有六
当以之为表，荣辱共进！

E****0

没什么办法咯

m****y

脑室穿刺外引流。不过已经呼吸停止，血压下降，预后不佳。家属谈话吧。

牛*猫

术后复查头颅CT提示，右侧颞顶叶未见明显梗塞，目前颅内压不算高，环池尚清晰，患儿出现血压下降，自主呼吸消失，考虑脑干功能衰竭，预后很差，要向家属反复交代预后。

真*一

佩服，但也替你后怕！

医*民

向函谷关人致敬，佩服你这种挑战自我敢于冒险的勇气，在没有显微外科环境下，关键时刻还是挺住了，是的，作为神经外科医生，作为一个男性神经外科医生，必须挺住，关键时刻必须行。

z****3

向函谷关人致敬,年轻的神经外科医生需学习这种勇气，不断挑战自我，才能成长

土*心

该申请买显微镜了，DSA已经上了，难道医院就不想处理那些造影后诊断的动脉瘤病人吗

天**者

向函谷关人致敬,基层神经外科医生能处理到这种程度，很不容易，靠的是基本功扎实，佩服！

函**人

回复 24# 土贝心


   有些事不是我们说了算的，混口饭吃，能在现有条件下为病人解决一点点问题，足也！没办法，我们已经转出几例动脉瘤啦，真是可惜，对病人来说增加了风险，还多花了钱！