每周一讲——急性胸痛的鉴别诊断

博**学

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[tr][td]急性胸痛的鉴别诊断

急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，及时进行诊断具有特别意义：
　　一、胸痛的可能病因：

　　1、胸内结构的疾病：

　　①心脏：AP、AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病

　　②非心脏结构：

　　主动脉：主动脉夹层

　　肺：肺栓塞  气胸  大叶性肺炎  肺动脉高压

　　胸膜：胸膜炎

　　消化道：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、胃十二指肠、胆道疾病

　　膈肌:膈疝

　　纵膈:肿瘤

　　2、胸壁组织：皮肤、肌肉、**、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根、颈椎病

　　3、膈下脏器(少见)：胃、十二指肠、胰脏、胆囊。

　　4、功能性疼痛：心神经官能症、X综合征、过度通气。

　　二、胸痛问诊的重点及意义：部位和放射、性质、诱发因素、时限 、缓解因素、伴随症状

　　（一）疼痛部位提示：

　　l、胸骨后：AP、主动脉夹层、食管疼痛；

　　2、心前区：AP、心包炎、肋软骨炎、带状疱疹；

　　3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛；

　　4、心尖区(左**下)：功能性胸痛、脾曲综合征；

　　（二）放射部位提示：

　　1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎

　　2、放射到背部：主动脉夹层

　　（三）疼痛性质提示：

　　1、压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛

　　2、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞

　　3  撕裂样剧痛：主动脉夹层

　　4、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹

　　（四）诱发和缓解因素的提示：

　　1、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油可缓解；

　　2、非心肌缺血性胸痛：

　　①食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解

　　②胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重

　　③肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重

　　④过度通气性胸痛：呼吸过快诱发

　　⑤Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作

　　（五）持续时间提示：

　　1、瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；

　　2、2至10分钟：心绞痛

　　3、10至30分钟：不稳定心绞痛

　　4、30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌骨骼痛；

　　（六）伴随症状的提示：

　　1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一一见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；

　　2、胸痛伴咳血一一见于肺栓塞、支气管肺癌；

　　3、胸痛伴发热一--见于肺炎、胸膜炎、心包炎；

　　4、胸痛伴呼吸困难一一提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；

　　5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；

　　6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功能性胸痛。

　　三、体格检查要点：

　　l、生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温

　　2、皮肤：湿冷?

　　3、颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?

　　4、胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛?

　　5、肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音

　　6、心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音

　　7、腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)?

　　8、下肢：单侧肿胀?

　　四、必要的辅助检查：

　　①血常规   ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-dimer⑤动脉血气⑥大便潜血

　　⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声⑨主动脉螺旋CT  ⑩CAG

　　几种致命胸痛本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览　　一、不稳定心绞痛：

　　1、症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或更久，硝酸甘油可以缓解：

　　2、体征：多无明显体征；

　　3、辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；

　　4、处理： ①供氧、开通静脉通道、监护BP、HR、P、R心律、症状变化

　　②"MONA''(**、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)

　　二、急性心肌梗死

　　1、症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；

　　2；病史：多有反复胸闷胸痛病史；

　　3、体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音

　　4、辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变；

　　三、主动脉夹层：

　　1、症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量**难以奏效，疼痛一发作就痛到极点，可有晕厥。

　　2、病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或Marfan综合症。

　　3、体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏动，新发杂音；

　　4、辅助检查：UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；

　　四、张力性气胸：

l、症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧

　　2、病史：常有用力或屏气的病史；

　　3、体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减　　弱或消失；

　　4、辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；

　　五、肺栓塞：

l、症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；

2、病史：多有高凝倾向；

3、体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；4、辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，约26％　　的病人ECG出现SIQⅡTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。

l****3

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齐*

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张*博

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岳*杰

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胡*缀

回复 8# 岳武杰

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z****3

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