[基层培训第2期]小儿呼吸系统疾病临床诊断

别**料

小儿呼吸道疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎症，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物，先天畸形及肺部肿瘤等。其中急性呼吸道感染最为常见，约占儿科门诊的60％以上，北方地区则比率更高。由于婴幼儿免疫功能尚不完全成熟，在住院患儿中，肺炎为最多见，且仍是第一位的死亡原因。因此卫计委把它列为小儿四病(肺炎、腹泻、佝偻病、贫血)防止方案中的首位。
        急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染系由各种病原引起的上呼吸道炎症，简称上感，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。该病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。

[诊断程序]
步骤一 是不是急性上呼吸道感染？

鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适、发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。可伴食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。体检可见咽部充血，扁桃体肿大。有时可见下颌和颈淋巴结肿大及不同形态的皮疹。

步骤二 能不能不是急性上呼吸道感染？

流行性感冒：明显的流行病史，局部症状较轻，全身症状较重，病程较长。

急性传染病早期：  结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变。

急性阑尾炎：  腹痛常先于发热，以右下腹为主，呈持续性，有固定压痛点、反跳痛及腹肌紧张、腰大肌试验阳性等体征。
   
步骤三 确诊的重要依据

根据临床表现、实验室检查并排除上述疾病后可确诊。

步骤四 病因诊断

病毒感染
白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原。

细菌感染
白细胞可增高，中性粒细胞增高，咽拭子培养可发现致病菌。链球菌引起者于感染2～3周后ASO滴度可增高。

其他病原体感染肺炎支原体抗体检测阳性有助于确诊肺炎支原体感染。

[治疗程序]
一般治疗 防止交叉感染及并发症。注意休息、保持良好的周围环境、多饮水和补充大量维生素C等。

抗感染治疗

抗病毒药物  三氮唑核苷(病毒唑，virazole)，10～15mg／(kg•d)，口服或静脉点滴，或2 mg含服，每2小时一次，每日6次，3～5日为一疗程。亦可试用潘生丁，5mg／(kg•d)，分2～3次口服，3日为一疗程。
抗生素  青霉素类、复方新诺明及大环内酯类抗生素。若证实为链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为10--14日。

对症治疗  高热可口服对乙酰胺基酚或布洛芬，亦可用冷敷、温湿敷或酒精浴降温。热惊厥者可予以镇静、止惊等处理。咽痛可含服咽喉片。

[临床经验与注意事项]
1. 若证实为链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为10--14日。
2. 预防主要靠加强体格锻炼以增强抵抗力；提倡母乳喂养；防止佝偻病及营养不良；避免去人多拥挤的公共场所。

【点评】对小儿呼吸系统疾病的临床诊断进行了系统性的归纳整理，对于爱友的学习很有帮助，授予学分值5分。——继续沉默

别**料

急性感染性喉炎
急性感染性喉炎是指喉部粘膜急性弥漫性炎症。以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征。冬春季节多发，婴幼儿多见。

[诊断程序]
步骤一 是不是急性感染性喉炎？

急性起病，发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征。重者可出现发绀、烦躁不安、面色苍白、心律加快。白天症状轻，入睡后加重。

步骤二 能不能不是急性感染性喉炎？

白喉： 咽喉白膜及细菌检查有助诊断。

急性会厌炎：  咽喉痛、流涎、咽部唾液潴留。

喉痉挛： 夜间骤发或加重，可伴或不伴发热，有重复发作历史。

喉或气管异物：有明确的异物吸入史。
   
步骤三 确诊的重要依据

根据急起犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难等症状，查体见咽部充血，间接喉镜检查可见喉部、声带有不同程度的充血、水肿，排除上述疾病可确诊。

步骤四 临床评估—喉梗阻分度

I度： 患者仅于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺呼吸音及心律无改变；

Ⅱ度：安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻喉传导音或管状呼吸音，心律加快；

Ⅲ度：除上述喉梗阻症状外，患儿出现烦躁不安，口唇及指趾发绀，双眼圆睁，惊恐万状，头面部出汗，肺部呼吸音明显降低，心律快，心音低钝；

Ⅳ度：患儿渐显衰竭、昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，面色苍白发灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心律不齐，心音钝、弱。

[治疗程序]
保持呼吸道通畅  1％～3％**和糖皮质激素超声雾化吸人，促进粘膜水肿消退。

控制感染 静脉输入足量抗生素，一般给予青霉素、大环内酯类或头孢菌素类等，严重者予以两种以上抗生素。

糖皮质激素 口服**，静点**或氢化可的松。

对症治疗  缺氧者予以吸氧；烦躁不安者可用异丙嗪；痰多者可止咳祛痰，必要时直接喉镜吸痰。

气管切开  经上述处理仍有严重缺氧征象或有Ⅲ度以上喉梗阻者，应及时行气管切开术。

[临床经验与注意事项]
1. 喉梗阻严重者若不及时抢救，可窒息死亡，因此应及时发现治疗。
2. 不宜使用氯丙嗪。

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急性支气管炎
    急性支气管炎是由于各种致病原引起的支气管粘膜炎症。常继发于上呼吸道感染，是儿童时期常见的呼吸道疾病，婴幼儿多见。
[诊断程序]
步骤一 是不是急性支气管炎？

有上呼吸道感染前驱症状，之后以咳嗽为主，可伴发热、呕吐及腹泻等。

步骤二 能不能不是急性支气管炎？

肺炎早期：呼吸频率明显增快，听到较深啰音或捻发音，咳嗽后无明显减少。胸部x线检查可鉴别。

支气管异物： 异物吸入史 。

肿瘤压迫：胸部x线检查或CT检查可鉴别 。

   
步骤三 确诊的重要依据

根据呼吸道症状、体征，胸部x线检查无明显异常或仅见肺纹理增粗可确诊。

步骤四 病因诊断

病毒感染
白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原。

细菌感染
白细胞可增高，中性粒细胞增高，咽拭子培养可发现致病菌。链球菌引起者于感染2～3周后ASO滴度可增高。

其他病原体感染肺炎支原体抗体检测阳性有助于确诊肺炎支原体感染。

[治疗程序]
一般治疗  经常变换**，多饮水，使呼吸道分泌物易于咳出。

控制感染  怀疑有细菌感染者则可用青霉素类；如系支原体感染，则予以大环内酯类抗生素。

对症治疗

化痰止咳：如复方甘草合剂、急支糖浆或沐舒坦等，痰液粘稠者可用10％氯化铵，高渗盐水雾化吸人。

止喘：雾化吸人全乐宁、氨茶碱口服或静脉给药。喘息严重者可短期使用糖皮质激素，如口服**3～5天。

抗过敏：富马酸酮替芬、马来酸氯苯吡胺(扑尔敏)和盐酸异丙嗪(非那根)等可缓解支气管炎症性分泌和支气管痉挛。

[临床经验与注意事项]
1．婴幼儿期伴有喘息的支气管炎，如伴有湿疹或其他过敏史者，少数可发展为哮喘。
2．治疗时应使痰易于咳出，故不用镇咳剂。
3．由于病原体多为病毒，一般不采用抗生素。

别**料

毛细支气管炎
毛细支气血管炎是由多种致病原感染引起的急性毛细支气管炎症，多见于1~6个月小儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。国内认为是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎。

[诊断程序]
步骤一 是不是毛细支气血管炎？

2岁以下小儿，多数在6个月以内。喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。伴或不伴发热。

步骤二 能不能不是毛细支气血管炎？

儿童哮喘  婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛细支气管炎，但若三次以上，则应考虑为婴幼儿哮喘的可能。

原发型肺结核  结核接触史、结核中毒症状，结核菌素试验阳性，结合X线改变可以鉴别。

其他疾病  结合病史和体征及必要的检查与充血性心力衰竭、哮喘性支气管炎、心内膜弹力纤维增生症和异物吸入等鉴别。
   
步骤三 确诊的重要依据

本病发生在小婴儿，具有典型的喘憋及喘鸣音，体检发现呼吸浅快，伴鼻翼扇动和三凹征；心律加快。肺部闻及哮鸣音或/及中、细湿哕音，叩诊呈鼓音。有的可触及肝脏和脾脏。重症时Pa02降低，PaC02升高，Sa02降低而致呼吸衰竭。X线胸部检查可见不同程度肺气肿或肺不张，也可以见到支气管周围炎及肺纹理增粗，并排除上述疾病可确诊。

步骤四 病因诊断

病毒感染
白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原。

细菌感染
白细胞可增高，中性粒细胞增高，咽拭子培养可发现致病菌。血清C反应蛋白增高。

其他病原体感染肺炎支原体抗体检测阳性有助于确诊肺炎支原体感染。

[治疗程序]
氧疗  重症患儿可根据病情采用鼻前庭导管给氧、面罩或氧帐等。

控制喘憋  重症患儿可用沙丁胺醇(喘乐宁)雾化吸人。严重的喘憋发作或其他治疗不能控制者可用糖皮质激素，琥珀酸氢化可的松5—10mg／(kg•d)或甲基**龙1～2mg／(kg•d)，数小时内静脉滴入，也可喷射物化吸入型糖皮质激素。可用氨茶碱口服、静脉滴注或保留灌肠。

抗病原体药物治疗  病毒感染所致，可用利巴韦林静脉滴注或雾化吸入；可试用α—干扰素肌注。支原体感染者可用大环内酯类抗生素，有细菌感染者应用适当的抗生素。

生物制品治疗  静脉注射免疫球蛋白(1VIG)400rng／(kg•d)，连续3—5天。亦可静脉注射抗合胞病毒免疫球蛋白(RSV—IVIG)

其他治疗  保持呼吸道通畅，保证液体摄入量、纠正酸中毒，及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。

[临床经验与注意事项]
1．毛细支气血管炎可发展为哮喘，其危险因素包括过敏体质、哮喘家族史、抗RSV-IgE升高、先天性小气道、被动吸烟等。
2．血气分析可了解患儿缺氧和C02潴留程度，应注意监测。

别**料

支气管肺炎
支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。一年四季均可发病，北方多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时。室内居住拥挤、通风不良、空气污浊、致病微生物较多，易发生肺炎。此外有营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等并存症及低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本病。

[诊断程序]
步骤一 是不是支气管肺炎？

发热、咳嗽、气促、精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。呼吸增快，鼻翼扇动和三凹征。口周、鼻唇沟和指趾端发绀。

步骤二 能不能不是支气管肺炎？

急性支气管炎  全身状况好，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱。

支气管异物  有异物吸人史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。   

支气管哮喘  患儿具有过敏体质，肺功能激发和舒张试验有助于鉴别。

肺结核  结核接触史，结核菌素试验阳性，X线示肺部有结核病灶可资鉴别。
   
步骤三 确诊的重要依据

发热、咳嗽、呼吸短促的症状，肺部听到中、细啰音或X线有肺炎的改变可诊断为肺炎。

步骤四 病因诊断

病毒感染

白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原。病毒抗原检测可快速发现特异性病毒抗原。亦可检测血清中IgM特异性病毒抗体。可采用核酸分子杂交技术或聚合酶链反应(PCR)技术进行早期病毒诊断。

细菌感染

白细胞可增高，中性粒细胞增高，并有核左移现象，胞浆可见中毒颗粒。血清C反应蛋白增高。气管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、脓液和血标本作细菌涂片、培养和鉴定，有助于鉴定致病菌。军团菌的诊断首选试管凝集试验。鲎珠溶解物试验可检测革兰阴性菌内毒素。


其他病原体感染

肺炎支原体(MP)：①冷凝集试验≥1：64可作为过筛试验。②特异性诊断：包括MP分离培养或特异性IgM和IgG抗体测定。补体结合抗体检测是诊断MP的常规方法，基因探针及PCR技术检测MP的特异性而敏感性强，但应避免发生污染。

衣原体：衣原体分为沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(CP)和鹦鹉热衣原体。细胞培养用于诊断CT和CP。直接免疫荧光或姬姆萨染色法可检查CT。亦可采用酶联免疫吸附试验、放射免疫电泳法检测双份血清特异性抗体或抗原、核酸探针及PCR技术检测抗原。

步骤五 病情轻重临床评估

轻症肺炎 除呼吸系统外无其他系统功能障碍

重症肺炎 除呼吸系统外可发生循环、神经、消化等系统功能障碍

循环系统 心力衰竭诊断要点：a.心律突然超过180次/min；b.呼吸突然加快，超过60次/min；　　c.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白，微循环再充盈时间延长；d.肝脏迅速增大；e.心音低钝或有奔马律，颈静脉怒张。若出现这5项即可诊有心力衰竭。f.尿少或无尿，眼睑、颜面或下肢水肿。心肌炎诊断a.面色苍白(心悸)；b.心动过速，心音低钝，心律不齐；c.心电图ST段偏移，T波低平，双向和倒置；d.心肌酶谱异常。

神经系统　发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光发射迟钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸停止。。

消化系统 患儿有食欲不振，呕吐、腹泻、腹胀。发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀，膈肌升高，呼吸困难加重，肠鸣音消失。甚至呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便。

抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH)：表现为全身性浮肿，可凹陷性，血钠≤130mmol／L，血渗透压<270mOsm／l尿钠≥20mmol／L，尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。血清抗利尿激素(ADH)分泌增加。若ADH不升高，可能为稀释性低钠血症。

步骤六 有无并发症

脓胸 高热不退；呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限；语颤减弱；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱，其上方有时可听到管性呼吸音。当积脓较多时，患侧肋间隙饱满，纵隔和气管向健侧移位。胸部X线(立位)示患侧肋膈角变钝，或呈反抛物线阴影。胸腔穿刺可抽出脓汁。

脓气胸 突然出现呼吸困难加剧，剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀。胸部叩诊积液上方呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。若支气管破裂处形成活瓣，气体只进不出，形成张力性气胸。立位X线检查可见液气面。

肺大泡  体积小者无症状，体积大者可引起呼吸困难。X线可见薄壁空洞。
   
[治疗程序]
一般治疗及护理 室内空气要流通，温度18～20℃，湿度60％为宜。营养丰富的饮食，重症患儿可给予肠道外营养。经常变换**，注意隔离，防止交叉感染。注意补充水和电解质，纠正酸中毒和电解质紊乱。

抗感染治疗

1．抗生素治疗  

肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素(阿莫西林)；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大，青霉素过敏者选用红霉素类。

金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平。

流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒巴坦)。

大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟。

绿脓杆菌 首选替卡西林加克拉维酸。

肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。
   
用药时间：一般应持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3周可停药，一般总疗程≥6周。

2．抗病毒治疗

三氮唑核苷(病毒唑)：可滴鼻、雾化吸人、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量为10～15mg／(kg•d)。

α—干扰素  α—干扰素肌注，5～7天为一疗程，亦可雾化吸入。
   
对症治疗

氧疗  多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气的流量为0．5～1L／min，氧浓度不超过40％。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面罩给氧流量为2～4L／min，氧浓度为50％～60％。

气道管理  及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。雾化吸入以解除支气管痉挛和水肿。分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化仍不能排除，使呼吸衰竭加重时，应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气(人工呼吸机)。

其他  高热患儿可用物理降温，如35％酒精擦浴，冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头部；口服扑热息痛或布洛芬等。烦躁不安者可给予氯丙嗪、异丙嗪各0．5～1．0mg／(kg•次)肌注，或苯**5mg／kg一次肌注。

腹胀的治疗  低钾血症者，应补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明(Regitine)0．3—0．5mg／(kg•次)加5％葡萄糖20ml静脉滴注。

糖皮质激素使用指征为：①严重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒症状明显；③合并感染中毒性休克；④出现脑水肿。上述情况可短期应用激素。可用琥珀酸氢化可的松5～10mg／(kg•d)或用**0．1～0．3mg／(kg•d)加入瓶中静脉点滴。疗程3～5天。

并发症及并存症的治疗

肺炎合并心衰的治疗：

1休息 哭闹者予镇静。
2输氧
3强心 西地兰（cedilanid）饱和量2岁以下0.03~0.04mg/kg，2岁以上0.02~0.03mg/kg，首剂给饱和量的1/2，余量分2次。每4~6小时给药1次。可肌注或加10%葡萄糖10~20ml 静脉用药。毒毛旋花子甙0.007mg/kg，加入滴壶，每6~12h可重复用。*** ：每日1/5洋地黄化量，分2次。洋地黄化量：2岁以下0.05~0.06mg/kg，2岁以上0.03~0.05mg/kg，总量＜1.5mg。首次给1/3~1/2，余量分2次，每6~8h给予。小儿血清***有效血浓度1~3ng/ml，一般2ng/ml为宜。

4利尿 氟塞米1 mg /（kg.次）静注或加入滴壶，亦可口服。

5 血管活性药物：酚妥拉明 每次0.5~1mg/（kg.次），最大＜10mg，肌注或静注。必要时1~4小时重复使用。亦可用巯甲丙脯酸和硝普钠。

肺炎合并中毒性脑病的治疗脱水疗法可予甘露醇，**，速尿，止痉可予**。

脓胸和脓气胸的治疗：及时进行穿刺引流，若脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，宜考虑胸腔闭式引流。
  
此外对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。

生物制剂

血浆和静脉注射用丙种球蛋白(1VIG)含有特异性抗体，如RSV—IgG抗体，可用于重症患儿。1VIG 400rng／(kg•d)，3—5天为一疗程。

[临床经验与注意事项]   
1．下叶肺炎时可伴有腹痛，应与急腹症鉴别。

2．应用洋地黄制剂时，不宜同时给钙剂，二者有协同作用。如必须使用，两药间隔时间不宜少于4~6小时。

3．若并发张力性气胸，可危及生命，必须积极抢救。

4．使用抗菌药物前应采集咽拭子、鼻咽分泌物或下呼吸道吸取物进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗。在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；重者患儿宜静脉联合用药；接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换**和拍背，保持气道湿度和通畅。

5．控制输液速度，以防加重心脏负担。

w****5

受益匪浅啊

Y****3

这个贴子正是现在所需要了解的，现在好多小儿呼吸道感染，要区分哪种，对不是专科医生来说，还真是有些头痛。。。不知道版主能不能传些听肺部感染的各种听诊声音。这个有点难。。。

人*世

学习了，谢谢斑竹，辛苦了，送花了

k****y

我们基层医生喜欢的，学习了

赵*哲

好贴，学习了

乳**王

讲述的太好了,把呼吸系统常见病基本都概括了,特别适合我们基层的.

康*克

小儿四病(肺炎、腹泻、佝偻病、贫血)防止方案特别适合我们基层的.受益匪浅。。。。

z****a

虽然不是儿科专业的，但读后感觉实用性很强，很受启发，也改变了以前的认识误区。

徐**所

小儿四病(肺炎、腹泻、佝偻病、贫血)防止方案特别适合我们基层的.受益匪浅

5****3

很受益，学习了。对基层很大帮助。

p****h

学习了，很有收获，以后积极参加学习，谢谢。

n****8

不错的学习方法，这样学习很有动力！

河****龙

不错的学习方法，对基层的帮助很大，谢谢

m****4

学习了，对平时工作是很有帮助的。

d****e

学习了，真是受益匪浅，特别是对我们基层的来说尤其适用，感谢楼主的总结！

太*心

学习了，谢谢斑竹

t***h

个人认为在此帖签到已学习，有点灌水嫌疑啊，不如每人送一朵花给别看版主致谢呢。——已学习，谢！

l****g

受益匪浅啊，谢谢楼主！！！

佳*豆

作为基层医生好好学习了！获益匪浅，感谢楼主！

d***g

学习了，获益匪浅，感谢楼主

y****8

受益匪浅啊!谢谢啦

d****i

{:2_184:}受益匪浅

萧*

很好的帖子啊，对以后的诊断有很大帮助

x***g

我们基层医院辅助检查做的少，感觉临床上使用抗生素很难把握呀。

晓*

来学习了，正在消化中……