难治性炎性肠病的治疗

博**学

多数炎症性肠病(IBD)患者在使用激素治疗后，产生激素依赖或激素抵抗。难治性IBD患者是指产生了激素依赖性或激素治疗无效的患者。对于难治性IBD患者的治疗，首先需要明确原因，排除可能影响治疗效果的因素。

　　治疗难治性溃疡性结肠炎(UC)首选嘌呤类似物，如硫唑嘌呤(AZA)和6-巯基嘌呤(6-MP)，并长期维持治疗。如果嘌呤类似物疗效欠佳，可以考虑使用英夫利昔单抗(infliximab)、环孢素或他克莫司等药物，而手术治疗不应作为最后考虑的治疗方法，应作为整体治疗方案的一种方法供患者考虑。此外其他药物和白细胞吸附血浆分离置换术也可以尝试使用。

　　难治性克罗恩病,克隆氏病 (CD)的一线用药，首先考虑嘌呤类似物和甲氨蝶呤(MTX)。抗肿瘤坏死因子抗体及手术可以作为二线治疗方案。营养支持也是重要的辅助治疗方法。其他药物包括环孢素、他克莫司、麦考酚酸酯等也有临床应用的循证医学证据。根据患者的个体情况，也可以考虑使用白细胞吸附血浆分离置换及造血干细胞移植术治疗难治性CD.

　　药物治疗

　　嘌呤类似物 AZA和6-MP现已被广泛应用于IBD的治疗，通常应用于激素依赖IBD患者激素撤除治疗的替代用药和维持缓解治疗。多项对照和非对照研究显示，AZA 1.5~2.5 mg/(kg.d)或6-MP 1.0~1.5 mg/(kg.d)可以有效诱导并维持CD和UC临床缓解。

　　MTX 多项临床试验显示MTX可以有效的诱导并维持难治性UC和CD的临床缓解。MTX应作为难治性IBD用AZA或6-MP治疗失败或效果不佳时的备选用药，25mg/周口服或肌肉注射的疗效似乎更加可靠。环孢素对于激素难治性UC，环孢素治疗有效，可以降低UC患者的手术风险。激素治疗无效的UC患者应考虑使用2~4 mg/(kg.d)环孢素静脉滴注。静脉滴注环孢素治疗有效或缓解的UC患者，需继续使用口服环孢素数月。口服环孢菌素对于糖皮质激素难治性UC有效，但需使用AZA或6-MP维持，合并瘘管形成的CD可尝试使用环孢菌素，瘘管愈合后，需用AZA或6-MP维持治疗。

　　他克莫司对于激素难治性CD，他克莫司的诱导缓解率约为67%，部分有效率约为15%，仅17.5%患者治疗无效。他克莫司治疗难治性UC的诱导缓解率为53%，部分有效率为20.5%，26.5%治疗无效。常规药物难以治愈的CD瘘管使用他克莫司，可以得到有效的控制和缓解，且远期疗效也较满意。

　　Infliximab 大量的循证医学证据显示infliximab可以诱导难治性CD缓解及维持，控制CD病人肛周瘘管。应用于infliximab治疗UC的临床试验显示，infliximab可以也诱导UC的临床缓解及维持，而且对于传统药物治疗失败的难治性中重度UC，infliximab可以使病人避免结肠切除，降低病死率。

　　其他治疗

　　手术治疗是IBD的重要治疗手段，手术治疗应作为备选方案供难治性患者选择，而不应作为最后方案。而对于难治性CD患者，手术似乎应作为最后手段。白细胞吸附血浆分离置换治疗对于难治性UC和CD均有疗效，而造血干细胞移植治疗，仅有其治疗难治性CD的报告。

　　现有的循证医学证据显示，难治性IBD主要治疗方法为使用其他高效免疫抑制剂、抗肿瘤坏死因子单抗及手术治疗。一些药物在难治性IBD的应用及对难治性IBD的疗效还有待更多证据支持。白细胞吸附血浆置换术对难治性UC和CD均有效，造血干细胞移植则仅在治疗难治性CD中显示出明显效果。