上呼吸机的颅脑损伤要不要进行手术

s***w · 发表于 2011-10-7 17:39

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患者：男性，42岁，
1.主诉：癫痫发作后倒地后昏迷半小时。
2.现病史：入院前半小时，因癫痫发作后跌倒致伤，头枕部着地，伤后即意识不清，伴小便失禁，伤后半小时被120急救车送至我院急诊室，当时查体情况：昏迷，GCS：3分，双侧瞳孔不等大不等圆，左直径6mm，右侧2mm，双侧对光反射消失，心肺无特殊。急查颅CT示左颞广泛挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左颞脑内血肿，中线偏移，环池，鞍上池不清。为进一步诊治，以“急性特重型闭合性颅脑损伤”收入院，发病来，呕吐，无肢体抽搐。
3.一般查体：左枕顶部可及3cm×4cmx2cm头皮血肿,头皮裂伤，耳腔无流血，心肺无特殊。
4.专科检查：右识深昏迷，GCS：3分，双侧瞳孔不等大不等圆，左侧直径6mm，右侧2mm,双侧对光反射直接、间接均消失，双侧角膜反射消失，双侧额纹、鼻唇沟对称、存在，口角无歪斜，双侧咽反射存在，双侧肢体刺痛无反应，Babinskis's征(阳性)，颈软，Kernig's征(阳)、Brudzinski's 征(阳性)。
5.辅助检查：
颅CT：左颞脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，左颞血肿，中线偏移
6.诊断：
急性闭合性重型颅脑损伤（3分）
脑疝形成
左颞脑挫裂伤
左颞血肿、
创伤性蛛网膜下腔出血
右枕顶头皮血肿
7.治疗
入院后给予脱水能量对症等治疗，积极准备手术，在准备过程中，入院不到20分钟，呼吸停止，给予气管插管，上呼吸机，双侧瞳孔散大固定，给家属谈话后，家属放弃治疗，持续约5小时，心跳停止。
8、讨论，请教各位，这种病人呼吸停了，用呼吸机维持到底要不要做手术。

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k****2 · 发表于 2011-10-7 22:20

个人认为还是应该积极的手术，特别是时间不长的病人，当然了，术前的交代要到位。

函**人 · 发表于 2011-10-8 07:28

额的神呀！现在医患关系都成啥啦，还干去冒这个险，你一定能救活吗？你敢保证家属在你搬运、手术、治疗过程中找不到一点瑕疵吗？记住哥们:该放手时一定要放手，给家属开个家庭成员会议，讲明预后，争取放手，否则你就会干出力不讨好的事情啦！

e****8 · 发表于 2011-10-8 10:59

重在沟通，同时察颜观色。年纪大的、平素体质比较差的患者就不开了；主要是一些年轻的患者，如果家属要求手术的愿望比较强烈，交代清楚病情，家属比较理解，可以考虑拼一下。

g***h · 发表于 2011-10-8 15:14

感觉还是放弃手术，现在的医疗环境太差。

d****7 · 发表于 2011-10-9 20:06

本帖最后由 dingml97 于 2011-10-9 20:12 编辑

在这里我谈谈自己的临床经练和现在比较通用的做法
1，深昏迷，GCS：3分，这种病人呼吸停了那么应该是接近脑死亡，可以说基本达到脑死亡，所以这种病人是没有必要手术的，即使家属要求手术，也应该拒绝，因为家属不学医不懂，但你应该知道，而且拒绝手术也是通用的做法，是不会吃官司的,
2，用呼吸机维持和病人呼吸停是两会事，可不能混淆，呼吸机维持有的是自主呼吸差，微弱.......等这种病人是需要积极手术和抢救治疗的，否则可能会吃官司
3，需要手术的谈话，医患沟通很重要。
4，病人家属的选择和医生的暗示分不开。年纪大的、平素体质比较差的患者就暗示家属不要手术，预后很差，或者告诉家属可能手术结果可能是一样的。是一些年轻的患者家属要求手术的愿望比较强烈应该积极手术，往往会有奇迹出现
5，手术与否由家属选择，医生治疗不能违反原则。否则吃不了兜着走。
6，从你的这个病历上看，用呼吸机维持，一般达到脑死亡的病人双侧瞳孔散大，我在临床上见到也多是如此，你这个双侧瞳孔不等大不等圆，左侧直径6mm，右侧2mm,双侧对光反射直接、间接均消失，双侧角膜反射消，
7，病人男性，42岁，比较年轻，无论多重的病情，如果呼吸没停，作为医生应该努力博一下，当然需要家属同意。
8，是否有自主呼吸应该很好判断。
olor]

f****0 · 发表于 2011-10-9 23:41

个人觉得非常赞同6楼的意见！学习了！

4****7 · 发表于 2011-10-10 19:33

前两天一个脑外伤病人也是在准备手术过程中呼吸停止了……双瞳散大了……呼吸机吹了2天多心跳也没有停……

羊**生 · 发表于 2011-10-11 19:23

预后极差，做手术没有任何意义，上了手术台只怕下不来

王**家 · 发表于 2011-10-13 00:14

前两天一个脑外伤病人也是在准备手术过程中呼吸停止了……双瞳散大了……呼吸机吹了2天多心跳也没有停……
老兄你们这样的病人多不多？
很麻啊

w****7 · 发表于 2011-10-15 10:52

呼吸停止的病人我们一般是不作作术的,除非患者家属强烈要求手术的除外!

k****p · 发表于 2011-10-17 20:38

1.受伤后马上出现呼吸机维持呼吸,基本不考虑手术,即便手术效果不佳或死亡,病人会多花很多钱,人财两空;
2.如果是对方赔钱,可根据病人家属意见,实施抢救手术,术前交代清楚,术中术后死亡基本不会若来官司;
3.基本判定脑死亡或双侧瞳孔散大的病人,不考虑手术.脑死亡8分钟以上就可能不可逆.

g****u · 发表于 2011-10-19 20:40

大家以后试试，这种情况术中往往脑肿胀，需要内减压后才能关颅，预后可想而知

y****6 · 发表于 2011-10-19 22:52

没说血压的情况，一般的血压很高，呼吸停止，脑疝未双瞳散大的病人，还有一搏
但是血压不好，说明crusing反应代偿完全失调，手术预后很差，不建议手术。

雅* · 发表于 2011-10-20 09:12

这个病人的预后肯定是非常差的，不管怎么样一定要交代病情及预后

w****7 · 发表于 2011-10-26 00:07

6楼的同志说的太好了!

青***1 · 发表于 2011-10-26 20:31

没有必要冒这么大的风险

神****8 · 发表于 2012-3-22 15:14

没什么意义，手术价值不大，但手术指征明确，如果能争取到时间还是要尊重家属的意见。

新***刚 · 发表于 2012-3-22 18:37

对于急性颅内压增高脑疝的病人，
我想入院后是否可考虑，先做一下侧脑室钻孔引流。
或许能缓一时之急，争取一下手术的时间。
不过这样的病人、我个人倾向不手术治疗。
患者有癫痫病史，给患者家属的经济及精神上以造成了严重的负担。
患者GCS评分3分，呼吸停止。已成特重型颅脑损伤濒死性。
即使能救过来，预后也会很差。
最好的结局还是：
存者且偷生，死者长亦已。
见识浅薄，请老师们指正。

l****i · 发表于 2012-3-22 19:51

患者年轻，代偿能力强，如果家属要求手术的愿望比较强烈，交代清楚病情，家属比较理解，可以考虑拼一下。救活也是社会负担。不过这样的病人，我们是不做手术的。

踏****香 · 发表于 2012-4-3 21:40

双侧瞳孔散大，自主呼吸停止。就不要做了！

陈* · 发表于 2012-4-4 18:05

看过病史。主要是想要得到一个什么样的结果，医生的和家属的愿望肯定是不一样的，救活了，伦理问题又凸现了。所以还是和家属沟通最重要。

j****6 · 发表于 2012-4-16 18:23

双侧瞳孔散大，自主呼吸停止。就不要做了，没什么意义，手术价值不大

烟*楼 · 发表于 2012-4-17 12:19

没有手术的必要了呼吸停了小脑幕切迹疝形成对延髓造成不可逆的损害术后仍然会没有呼吸

焱* · 发表于 2012-4-17 12:36

别做了，没啥意义了

t****w · 发表于 2012-4-17 22:06

无自主呼吸，提示脑干功能衰竭，患者处于濒死状态，难以耐受手术，另外即使手术也不能挽救患者生命。这属于原则问题，为手术禁忌，不是积极、还是不积极问题。同时也属于骗钱行为，哈哈！！！

陆* · 发表于 2012-4-22 10:47

回复 1# sylaw

向家属交待病情，一般不手术

s****b · 发表于 2012-4-26 18:59

自主呼吸停止，说明脑干的损伤平面已经达到了延髓，还是对症抢救吧，在临床工作中，保护好自己是最重要的，按照指南办，那个东西打官司**会严格参考的，只要是手术禁忌症上写的，那就是我们的底线。

a****y · 发表于 2012-5-22 21:44

现在的医患关系太复杂了，救，浪费医疗资源和人力物力，特别是没有家属在现场的时候，没办法掌握。

z****e · 发表于 2012-6-20 12:39

还是与患者沟通的问题，现在医患关系这么紧张，要学会观患者家属的言色，如果家属态度特积极，咱也不能太消极，解释病情及后果，可能人财两空，就手术，如果患者家属比较消极，咱也得顺着人家意思来，如果手术，术后可能植物生存，且消耗巨大财力，根据患者家属的态度，再顺其态度引导，我想这样才能建立好良好的医患关系！

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