[2011ESC]：心衰领域热点再思考来自于：中国医学***报

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[2011ESC]：心衰领域热点再思考来自于：中国医学***报 2011-09-29 有 120次阅读       分享 (3)   编辑:王丽

南京医科大学第一附属医院 黄峻


         导语：在2011欧洲心脏病学会（ESC）年会上，心力衰竭（心衰）领域内容丰富，虽无座无虚席的热点报告，但其体现的相关前沿进展，仍可令人获得新的启示，产生新的思考。


     1、  BNP和NT-proBNP可指导心衰治疗


     如何提高心衰临床治疗水平？实际上，心衰症状的改善并不等于预后的改善。目前的心衰治疗控制症状不难，而患者出院后仍可能发生猝死和再住院。显然，尚需其他评估方法作为临床评估的补充，动态监测B型钠尿肽（BNP）/N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）受到推崇。


      一项样本量较大、纳入随机对照试验（RCT）、随访时间较长的荟萃分析结果显示，与通常的临床评估相比，动态监测BNP/NT-proBNP对心衰治疗有益，全因死亡和因心衰恶化再住院率均降低，抗心衰治疗药物[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂等]的使用率高、剂量较大。


     BNP/NT-proBNP在评价心衰治疗效果和提高治疗水平上渐获肯定，今后应逐步推广应用。当然，这一评估方法仍须临床实践和试验的进一步验证。


     2、 β受体阻滞剂达最大剂量，方可加伊伐布雷定？



     背景

     SHIFT研究获得阳性结果，心衰患者在应用了包括利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂的标准治疗后，对于心律仍较快的患者，加用伊伐布雷定使心律显著降低的同时，心血管死亡和因心衰再住院的主要复合终点显著降低18%。然而，该试验中β受体阻滞剂使用达目标剂量的患者比例仅约26%，达目标剂量一半的患者亦仅约56%，这似乎表明，β受体阻滞剂能否达到目标剂量并非必不可少，而加用伊伐布雷定就会使患者获益。

     辩论


正方：β受体阻滞剂须用至最大剂量 反方：β受体阻滞剂不必达最大剂量
大量临床试验（CIBISⅡ、CIBISⅢ、MERIT-HF等）证实，使用目标剂量β受体阻滞剂患者可获益。虽尚无剂量和降低猝死疗效间关系的研究，但可降低心脏性猝死率是β受体阻滞剂的独特优势，一般认为，达目标剂量效果更好、更安全。

过去10年间，β受体阻滞剂在心衰治疗中使用率已从30%～50%提高至85%～90%，但目标剂量达标率仍不高。控制过度兴奋的交感神经系统是心衰治疗关键之一，也是逆转心血管事件链的关键，β受体阻滞剂应尽量用至最大剂量。  部分心衰患者不能应用β受体阻滞剂或不能达到最大剂量是不争事实，因心衰患者大多年龄大，伴多种疾病、身体虚弱，强调用至最大剂量既不现实，也无必要。心律是心衰患者预后的***预测因素，在β受体阻滞剂基础上尽早加用伊伐布雷定，使心律减慢至55~60次/分，患者同样可获益，耐受性和依从性好，且很安全，SIHFT试验阳性结果便是例证。

本次年会公布的SHIFT试验2个亚组分析和随访结果表明，β受体阻滞剂+伊伐布雷定治疗还可提高心衰患者生活质量，使左室收缩末和（或）舒张末容量显著缩小，提示可抑制和改善心肌重构，结果不逊于达目标剂量的β受体阻滞剂。


     笔者观点


     笔者认为，上述观点各有其道理，将双方观点糅合在一起，便是临床目前使用这两种药物应有的认识。其中，以下2个观点须阐明。


     1） 目标剂量并非最大剂量，所谓目标剂量是指心衰临床试验中证实β受体阻滞剂使患者获益的剂量，未必不能采用更大剂量。是否较小剂量亦有效，因缺乏相关研究证据，答案亦未可知。在临床工作中，有时因患者具体情况而无法达到目标剂量，此时可给予能耐受的最大剂量。显然最大耐受剂量既非最大剂量，也非目标剂量，双方争论中的最大剂量是一个模糊概念，须作澄清。如指的是最大耐受剂量，则双方并无较大分歧。


     2） 心律的目标亦很重要，已有充分证据表明，使心衰患者的心律降至55～60次/分，可降低病死率。如应用β受体阻滞剂已使患者心律降至这一目标水平，加用伊伐布雷定则没有必要。反之，β受体阻滞剂已达目标剂量或最大耐受剂量，而患者心律仍较快，此时即须加用伊伐布雷定。

     3、CRT-P和CRT-D的争论

     背景

     符合适应证的心衰患者可行心脏再同步化治疗（CRT），但是否均应同时置入除颤复律器（ICD）？近年来，心衰药物治疗处于平台状态，而器械治疗研究突飞猛进，扩大CRT应用范围成为一种新的趋势。目前CRT和ICD的适应证大多重叠。在心衰患者死亡模式中，心脏性猝死极其常见，在心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级患者中分别占约2/3、1/2和1/3。除β受体阻滞剂外，ICD是极其有效降低心脏性猝死的方法。

     辩论


正方：均应使用CRT-D 反方：如非心脏性猝死高危人群，宜单用CRT
CRT和ICD二者应用指征并无原则差异，单用CRT（CRT-P）后心衰患者猝死率仍很高，研究表明，使用CRT-P者加用ICD，患者预后显著改善，经济上亦并未增加较大负担。如患者情况稳定，关闭ICD减少放电较为方便，如患者预后改善，反而可能是更为经济的处理方法。 CRT-P技术难度相对较小，而CRT-D（CRT+ICD）不仅难度大、要求高，且随访工作量大。CRT-P费用相对较低，在CRT-P基础上应用达目标剂量的β受体阻滞剂，对并非猝死高危人群有效。如效果不佳，或显示有发生猝死的高危征象再改为CRT-D，较为合理。更重要的是，目前尚欠缺直接头对头比较两者疗效的大样本、前瞻性临床研究，尚缺乏CRT-D较CRT-P占优的证据。


     笔者观点



     CRT和ICD合用优势明显，缺陷也明显，不同患者应区别对待。如两者合用可使患者更大获益，可以合用；但对于主要为心衰、猝死风险不高的患者，应用CRT-P为宜，在CRT-P基础上加强抗心衰治疗（充分使用β受体阻滞剂），患者病情通常可长期维持稳定。

     4、电话咨询或远程监测处理系统



     背景


     与心电监测等实时监测系统不同，电话咨询系统或远程监测处理系统将主动电话随访和接受患者咨询结合在一起，可收集大量信息，有助于及时应对和处理患者病情变化。

     进展与观点


     本届ESC年会上公布的CHAMPION试验采用侵入性肺动脉压远程监测方法，结果证实，该方法可使心功能Ⅲ级心衰患者肺动脉压降低，因心衰的住院率降低30%，提示该方法有效且安全。至于中国能否采用上述技术，笔者以为，可以探索，而实施尚须假以时日，须具备3个条件。


     1）大医院须有心衰单元，包括从事这方面工作的医生、护士和其他相关人员，可对住院患者进行规范化诊断和治疗，对出院患者提出个体化处理方案；


     2）须有完善的社区医疗服务，能在社区和患者家中坚持规范化治疗和随访；

     3）须有良好的医患关系和环境，心衰患者属于高危人群，病死率高、合并症多、病情变化大，心脏性猝死发生率很高。要维持这一系统有序的工作，避免差错和误解，须依靠医生、医患及各方相关人员间的高度信任和配合。

     目前，在我国这3方面都有欠缺，虽属无奈，却是事实。须指出，上述技术似不符合我国国情。中国人信奉耳听为虚、眼见为实，电话会诊、指导仅可偶尔为之，将其变为一种常规，必定会有问题。

踏**痕

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