毛细支气管炎诊疗指南

沂****西

   毛细支气管炎是婴幼儿最常见的下呼吸道感染。美国儿科学会(AAP)日前联合美国家庭医师学会、美国胸科学会、美国胸科医师学会和欧洲呼吸病学会等共同制定了《毛细支气管炎诊治指南》,旨在对1个月~2岁婴幼儿毛细支气管炎的诊断、治疗以及预防的各项措施进行了以循证医学为依据的分级评价和推荐。
细支气管炎多由病毒引起,以小气道上皮的急性炎症、水肿及坏死,黏液分泌增加以及支气管痉挛为特征,主要临床表现包括典型鼻炎、呼吸急促、喘息、咳嗽、肺部湿啰音、三凹征和(或)鼻翼扇动。最常见的病原体为呼吸道合胞病毒(RSV),发病季节以每年的12月至次年的3月为主。90%的婴幼儿在2岁以内感染过RSV,其中约40%发展为下呼吸道感染。由于RSV感染后机体不会出现长期或永久的免疫力,因此常常出现重复感染。其他病毒如人类偏肺病毒(hMPV)、流感病毒、腺病毒和副流感病毒也可导致细支气管炎。
该指南可供儿科医师、家庭医师、急诊医师、护师以及参与儿童保健工作的医疗助理人员参考。该指南不适用于HIV患儿、器官或骨髓移植术后患儿和先天性免疫缺陷患儿等免疫抑制患儿。除预防部分外,该指南的其他部分也不适应于合并呼吸系统疾病如慢性新生儿肺病(CLD,又名支气管肺发育不良)的患儿和严重先天性心脏病患儿。
建议1
     1a:应根据病史及体格检查诊断细支气管炎,并对疾病严重程度进行分级(B级)。
     1b:在评估及治疗细支气管炎患儿时还应评价有无合并高危因素,如年龄<12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态(B级)。
对于因咳嗽和(或)喘息症状而就诊的患儿(特别是在冬季),询问病史以及查体的目的就是检出可能患有细支气管炎的患儿并估测病情的严重程度。细支气管炎的临床表现包括鼻炎、呼吸急促、喘息、咳嗽、肺部湿啰因、三凹征和(或)鼻翼扇动。需要注意的是,1岁以内婴幼儿的呼吸频率随月龄增长而变化,足月新生儿平均为50次/分,6个月时平均为40次/分,12个月时降至30次/分。若无呼吸急促,则多提示不存在肺炎或下呼吸道感染。
细支气管炎病程多变,且呈动态进展,轻者可表现为短暂性发作,重者则可发展至进行性呼吸衰竭。因此,评价病情的主要因素还应包括呼吸症状对进食、脱水情况的影响,患儿对治疗的反应,患儿家庭照料患儿的能力及能否及时复诊,是否存在早产、心肺疾病、免疫缺陷状态和先前喘息发作病史等。
体检对疾病状态的反应也是复杂多变的,需要动态观察。例如,上气道阻塞也会导致呼吸费力,鼻部抽吸和**也都会影响对患儿呼吸的评价。查体的主要内容包括呼吸频率、呼吸费力的表现如三凹征和听诊发现哮鸣音和啰音等。
能够提示临床预后的特异性表现比较少,比较确定的高危因素包括年龄<12周、早产史、合并心肺病或存在免疫缺陷状态。体检与预后的一致性较差。虽然有研究表明,呼吸频率>70次/分提示病情严重,但研究结果并不一致。由于各项研究所用的临床评分系统不一致,因此无法对不同的评分系统进行比较。但总的来说,临床评分的动态变化比单次临床评分提供的信息更为可靠。脉氧监测可发现临床容易忽略的早期缺氧,但与预后的关系还不确定。
细支气管炎患儿胸片可出现异常,但其与病情严重程度的关系也不确定,因此临床上不推荐常规行胸片检查。住院患儿若对治疗的反应欠佳,需进一步评估病情严重程度或怀疑其他诊断时,则应行影像学检查。其他临床诊断试验的作用也没有得到证实。细支气管炎患儿出现严重细菌感染的几率较低,因此血常规检查对细支气管炎的诊断和治疗毫无作用。在流行季节进行RSV病毒检测具有很高的预测价值,但是对大多数经临床诊断的患儿的治疗及预后并无影响。
建议2
     2a:不推荐常规应用支气管扩张剂(B级)。
     2b:可谨慎地试验性应用α肾上腺素能或β肾上腺素能类药物;仅在客观评估表明吸入性支气管扩张剂有效时,方可持续应用这类药物(B级)。
目前对于支气管扩张剂的应用仍有争议。Kellner等的一项系统评价对8项随机对照研究(RCT,共计394例患儿)进行了分析。结果显示,每4例应用支气管扩张剂的患儿中最多有1例的临床评分可获得短暂改善,但临床意义还不清楚。评估支气管扩张剂对长期转归的影响的研究显示,应用支气管扩张剂对总病程并无影响。
对不同支气管扩张剂进行的研究显示,门诊短期应用沙丁胺醇可改善患儿的氧饱和度和(或)临床评分,但住院患儿应用此类药物不能显著改善临床表现,对病程和住院时间也没有影响;门诊应用肾上腺素也有一定短期疗效,但肾上腺素对门诊及住院患儿均无长期疗效;肾上腺素作用略优于沙丁胺醇,可能与其α肾上腺素能作用相关,因此,尽管目前还没有足够证据支持肾上腺素在住院细支气管炎患儿中的应用,但对于门诊患儿,肾上腺素的疗效可能优于沙丁胺醇。
临床经验表明,某些患儿可从支气管扩张剂治疗中获益。因此,可以通过压缩空气吸入支气管扩张剂来判断临床反应,并在应用前后通过客观指标来评价临床改善情况。急诊和住院患儿应首选肾上腺素进行试验性治疗,若有临床改善则可继续应用压缩吸入治疗,若无反应则应停止治疗。
抗胆碱能药物对病毒性细支气管炎没有明显的疗效。
建议3
     不推荐常规应用皮质类固醇(B级)。
据报道,约60%的细支气管炎住院患儿接受了皮质类固醇治疗,但系统评价及荟萃分析并不支持这类患儿应用皮质类固醇。
     Cochrane数据库中一项关于糖皮质激素治疗急性细支气管炎的系统评价共纳入了13项RCT(共计1198例患儿)。结果显示,糖皮质激素治疗组在住院时间、临床评分、呼吸频率、血氧饱和度和初次就诊后的再次就诊率及住院率方面均与安慰剂组无显著性差异。还有2项研究表明,吸入糖皮质激素对急性期病程没有影响。由于婴幼儿吸入大剂量糖皮质激素的安全性还不明确,因此除非有明确效果,否则应避免应用。
由于缺乏足够的资料,因此还无法评价白三烯调节剂在细支气管炎中的作用。
建议4
     不推荐常规应用利巴韦林(B级)。
抗病毒治疗存在争议。近期一项综述对利巴韦林治疗RSV下呼吸道感染(包括细支气管炎)的11项RCT(总共375例患儿)进行了分析,其中9项观察了利巴韦林对急性期的影响,其余2项评价了利巴韦林对长期喘息症状和(或)肺功能的影响。7项研究表明利巴韦林治疗有效(4项显示氧合情况、住院时间等客观指标有所改善,3项显示呼吸评分、主观临床评估等主观指标有所改善),其余4项则显示利巴韦林无效。在2项评价利巴韦林对长期肺功能影响的研究中,1项表明利巴韦林治疗者1年内再次出现喘息发作或感染的次数减少,而另1项则没有发现利巴韦林有效。这些研究人数较少,试验设计、质量也存在差别,因此利巴韦林对细支气管炎患者的治疗作用有限。仅某些患儿如已经证实为RSV感染的重症患儿或存在高危因素的患儿可考虑应用利巴韦林。
建议5
     仅在有合并细菌感染指征时才应用抗菌药物,合并细菌感染者的治疗方法与无细菌感染者相同(B级)。
由于细支气管炎患儿可出现发热,年龄小,加之对继发性细菌感染(SBI)的担心,医师常常予抗菌药物治疗。然而,早期RCT表明抗菌药物对细支气管炎治疗并无效果。数项回顾性研究也显示,细支气管炎和(或)RSV感染患儿的SBI发生率低(0~3.7%),且多为上呼吸道感染,菌血症或脑膜炎少见。三项前瞻性研究也得出了类似结果(SBI发生率为1%~12%)。一项在出生60天以内的细支气管炎和(或)RSV感染患儿中进行的大规模研究显示,在小于28天婴儿中,RSV阳性者与RSV阴性者的SBI发生率无显著性差异(10.1%对14.2%),而在29~60天婴儿中,RSV阳性细支气管炎患儿的SBI均为上呼吸道感染,且RSV阳性者的上呼吸道感染发生率显著低于RSV阴性者(5.5%对11.7%)。
在住院治疗的细支气管炎患儿中,约25%的影像学检查提示有肺不张和肺部浸润影,并很可能因此被误诊为合并细菌感染。然而,细支气管炎患儿合并细菌性肺炎时往往表现为肺实变,无实变表现者少见。
虽然对于细支气管炎患儿来说,仅RSV感染本身就可引起急性中耳炎(AOM),但是,单纯根据临床表现无法区分细菌性和病毒性AOM。Andrade等的一项前瞻性研究显示,在42例表现为细支气管炎的患儿中,62%发生了AOM,其中50%在入组时即已存在,其余12%在入组后10天内出现;从94%的中耳抽吸物中分离出了细菌,主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。另一研究对150例住院治疗的细支气管炎患儿进行了随访。结果显示,79例(53%)发生了AOM,其中2/3发生在入院头两天;64例AOM患儿接受了鼓膜穿刺引流,从33例的中耳抽吸物中分离出了病原菌,也以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌最为多见。AOM的存在与否并不影响细支气管炎病程和实验室检查结果。

建议6
     6a:应评价患儿脱水情况及是否能口服补液(X级)。
     6b:不推荐常规进行胸部理疗(B级)。
仅有轻度呼吸窘迫的患儿(特别是进食未受影响者),给予密切观察即可。呼吸频率>60~70次/分的患儿(特别是鼻分泌物增多者),进食往往会受到影响。呼吸困难患儿可出现鼻翼扇动、三凹征、呼吸相哮鸣音和呼气相延长,误吸的危险也增加。因呼吸窘迫不能安全进食者应给予静脉补液。液体潴留会导致抗利尿激素分泌增加并出现相应的症状,此时应及时调整治疗方案。
细支气管炎可伴有气道水肿和气道上皮细胞脱落至气道中,从而导致肺过度充气。有时也可出现肺不张,但肺不张并非该病的特征性表现。一项Cochrane系统评价对3项观察胸部理疗对细支气管炎住院患儿疗效的随机对照研究(RCT)进行了分析,结果并未发现胸部理疗有明显的临床疗效。
建议7
     7a:先前体健的患儿若脉搏容积血氧饱和度(SpO2)降至90%以下,则为氧疗指征;若SpO2持续低于90%,则应通过足够的氧疗使SpO2升至90%或以上;若患儿的SpO2≥90%且进食良好,仅有轻微呼吸窘迫,则可停用氧疗(D级)。
     7b:若患儿临床状况改善,则无需持续监测SpO2(D级)。
     7c:对于有明显血流动力学异常的心肺疾病史或早产史的患儿,在准备停用氧疗时应给予密切监测(B级)。
虽然健康婴儿的SpO2可一过性降至89%以下,但一般都在95%以上。罹患细支气管炎时,气道水肿和上皮细胞脱落导致通气血流比(V/Q)失调,氧合指标[包括SpO2和动脉血氧分压(PaO2)]下降。
脉氧监测因其安全、方便等优点在临床得到广泛应用。临床医师应了解氧离曲线的特征,即当SpO2>90%时,即使PaO2明显升高,SpO2也仅能获得轻度增加,而相反,当SpO2<90%时,PaO2轻微下降就会导致SpO2明显下降。问题由此产生:如何单纯依据SpO2来判断细支气管炎患儿是否应住院治疗或给予氧疗?
     临床研究及氧离曲线的特点均提示,当SpO2≥90%(海平面呼吸室内空气)时,吸氧所能提供的益处有限,尤其是对于没有呼吸窘迫和进食困难的患儿;由于发热、酸中毒和血红蛋白病等因素可使氧离曲线右移,因此存在这类危险因素的患儿应维持较高的SpO2。
早产儿、低出生体重儿、支气管肺发育不良患儿或有明显血流动力学异常的先天性心脏病患儿易发展成重症疾病而需住院治疗,应给予特别关注。这些患儿基础氧合及其对抗肺部炎症的能力往往都很差,导致低氧更为严重和持续,因此在给予和停用氧疗时尤应慎重。
建议8
     8a:CLD、早产儿(<35周)或先天性心脏病患儿可给予帕利珠单抗(palivizumab)预防止疗(A级)。
     8b:帕利珠单抗用药方案为每次15 mg/kg肌注,1次/月,连用5个月,多始于每年的11月或12月(C级)。
     AAP感染疾病委员会在其2006年报告中推荐这样使用帕利珠单抗:
     1. 在6个月以内因慢性肺病(CLD)接受过治疗(氧疗、支气管扩张剂、利尿剂或皮质类固醇治疗)的早产儿,在2岁以内,在呼吸道合胞病毒(RSV)流行季节前应预防性使用帕利珠单抗。
     2. 胎龄≤32周的早产儿即使没有CLD,也可从帕利珠单抗预防止疗中获益。对这部分婴幼儿,需考虑的主要因素包括出生时的胎龄以及RSV流行季节开始时的月龄。帕利珠单抗预防止疗可使≤28周早产儿在第一个RSV流行季节(无论在该流行季节期间其月龄如何)中获益。29~32周早产儿在<6个月时接受帕利珠单抗预防止疗,疗效较好。
     3. 尽管有研究表明,帕利珠单抗预防止疗可降低32~35周早产儿的住院危险,但考虑到治疗费用,故大多数专家推荐,严重感染高危儿和在RSV流行季节开始时月龄<6个月者应接受帕利珠单抗预防止疗。流行病学证据显示,存在下列危险因素者为严重感染高危儿:入托者,有学龄年龄同胞者,接触环境空气污染物者,存在气道先天异常者,或存在严重神经肌肉疾病者。至少存在2种危险因素的32~35周早产儿才应考虑给予预防止疗。高危婴幼儿应避免暴露于烟草烟雾。许多研究表明,母乳喂养可抵抗多种病毒感染,但母乳是否可以预防RSV感染尚无统一结论。高危婴幼儿还应避免群居或接触感染者。在RSV流行季节应禁止高危婴幼儿入托,并指导其父母注意手部卫生。所有高危婴幼儿及其接触者都应在6个时开始接受帕利珠单抗预防止疗。
     4. 北半球(特别是美国)的RSV流行季节主要为11月至次年3月。目前,尽管可以预测RSV流行季节的出现,但还不能准确预测其严重程度、开始时间、达峰时间和结束时间。同一社区不同年份或同一年份不同社区的RSV感染暴发时间,也各不相同。一般来说,RSV流行季节从11~12月开始,次年1~2月达峰,3月末(有时为4月)结束,持续13~20周。临床研究表明,大部分婴幼儿在第5次肌注帕利珠单抗后,血清帕利珠单抗谷浓度仍持续高于有效保护浓度30天以上,也就是说,帕利珠单抗预防止疗5个月可提供大于20周的保护效应,即使RSV流行季节的起始存在变动,也可以覆盖大部分流行季节。帕利珠单抗用药方案不宜轻易改变,必须充分权衡利弊后方可考虑改变。
     5. 合并明显血液动力学异常的≤24个月青紫型或非青紫型先天性心脏病患儿也可从帕利珠单抗预防止疗中获益。是否预防性给予帕利珠单抗,还应根据患儿心血管受损程度决定。接受药物治疗的先天性心脏病患儿、中重度肺动脉高压患儿和青紫型先天性心脏病患儿更易从免疫预防止疗中获益。
     2项随机、盲法的安慰剂对照研究共对2789例早产、CLD或先天性心脏病患儿进行了研究,结果显示,帕利珠单抗预防止疗使RSV感染所致住院率降低了39%~78%。上市后研究也显示,帕利珠单抗预防止疗可显著降低住院率。但值得注意的是,帕利珠单抗不能治疗RSV感染。
建议9
     9a:洗手是预防RSV院内传播的最重要措施:在与患儿直接接触前后,接触邻近患儿的物体后,以及摘手套后,均应洗手(B级)。
     9b:首选以酒精为主的擦手剂,其次为有抗微生物作用的肥皂(B级)。
     9c:医师应教育患儿及其家庭成员注意手部卫生(B级)。
应采取措施预防RSV及细支气管炎其他病原体在医疗机构(特别是医院内)的传播。在距患儿病床22英尺(6.7米)的空气中仍可检出RSV RNA。病床、床栏杆、桌面和玩具均可被患儿的分泌物污染。污染物表面病原体的活性和传染性可保持数小时。RSV及其他病毒还可通过看护人员的手传给其他人,因而,医务人员频繁洗手可减少RSV院内传播。美国疾病预防和控制中心(CDC)专门发表了洗手指南。该指南详细介绍了洗手的正确方法。如果手部没有肉眼可见的污染物,指南推荐应使用以酒精为主的擦手剂,也可用有抗微生物作用的肥皂替代。
其他有效的预防措施还包括患儿及家庭成员教育,监测RSV流行季节的开始,应用手套并经常更换以防止手套上微生物的播散,直接接触患儿时穿隔离衣等。至于口罩是否可提供额外的保护,目前还没有得到证实。对RSV感染患儿进行隔离或集中诊治尽管有效但并不切实可行。无论如何,医务人员及家庭成员严格注意手部卫生并进行相关的教育都非常重要。
建议10
     10a:婴幼儿应避免暴露于被动吸烟(B级)。
     10b:推荐母乳喂养以降低儿童下呼吸道疾病发生危险(C级)。
     McConnochie等的研究显示,被动吸烟增加RSV感染危险(OR=3.87)。Strachan等的一项涉及被动吸烟与婴幼儿下呼吸道疾病关系的系统评价显示,父母有一方吸烟时,子女发生下呼吸道疾病的危险增加(OR=1.57),其中以母亲吸烟时的危险更大(OR=1.72)。Stocks等分析了20项关于婴儿肺功能的研究后发现,母亲在妊娠期间和分娩后吸烟的婴儿,其肺功能显著下降,表现为用力呼气流速(FEF)下降约20%,此外其他指标也出现不同程度的异常。父亲吸烟也同样可产生不良影响。
母乳中含有抗RSV的免疫因子,包括IgG、IgA和α干扰素(IFN-α)。母乳还有中和RSV的作用。Pullan等的研究显示,与母乳喂养的婴儿相比,非母乳喂养者的RSV感染住院危险显著升高(OR=2.2)。Downhan等也发现,在115例RSV感染住院患儿中,仅8例(7%)接受母乳喂养,而对照组的母乳喂养率为27%(46/167名)。Bachrach等的一项荟萃分析共纳入了33项研究。这些研究均表明,母乳喂养可保护婴儿免于因下呼吸道疾病而住院。对其中9项研究的汇总分析显示,非母乳喂养者的下呼吸道疾病住院危险高达母乳喂养4个月者的3倍。
建议11
     临床医师应详细询问补充及替代药物(CAM)的应用(D级)。
由于证据有限,目前还不推荐应用CAM。但许多家长可能给患儿应用了各种各样的CAM,因此临床医师应详细询问这类药物的使用情况,并权衡其利弊。
该指南对2岁以下婴幼儿细支气管炎的诊断和治疗给出了以循证医学为依据的推荐。细支气管炎是一个临床诊断,无需进行诊断性试验。
目前所应用的多数治疗方法,如支气管扩张剂、皮质类固醇、利巴韦林、抗生素、胸片检查、胸部理疗和CAM,并不能有效改善疾病的临床病程。目前推荐的措施包括合理氧疗并进行血氧监测。应用帕利珠单抗进行特异性预防和一些一般预防措施(特别是洗手)预防院内感染也有一定效果。
在细支气管炎研究方面,仍然存在很多悬而未决的问题。例如,缺乏客观、重复性好且方便在医院、急诊、门诊应用的临床评分方法。再如,由于细支气管炎为一种自限性疾病,因此需要进行大规模的研究才能发现一些细微的预后变化,这就需要进行大规模多中心研究。此外还应进一步研究RSV之外的其他致细支气管炎病毒的快速、经济的测定方法,以及鉴别哪些特定人群能够从支气管扩张剂或皮质类固醇治疗中获益,决定开始氧疗的最适SpO2值,进一步探索新的疗法、RSV疫苗以及剂量更小而费用更低的免疫预防疗法

别**料

{MOD}，期待精彩！
6a:应评价患儿脱水情况及是否能口服补液(X级)。其实临床中更多的是需要补液，因为孩子小口服困难不得已进行静脉输液。

z****9

好，应该有更多的疾病的专家共识

吸***好

2014版毛细支气管炎 诊疗专家共识已经有了，大家查询下看看