冠心病非传统的危险状态

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冠心病非传统的危险状态_广东省人民医院_陈纪言|杨峻青_心血管网
基于弗明翰危险评估系统，高血压、糖尿病、高低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）血症、家族史等被认为是冠心病的传统危险因素。传统因素可以解释大部分冠心病的发生，但不是全部，对于剩下的那一部分患者，代谢综合征、慢性肾功能不全、自身免疫性疾病、人类免
疫缺陷病毒（HIV）感染、药瘾等也可能是传统危险因素之外的致病因素或状态。
　　代谢综合征  危险可能被夸大
   
第三次美国健康和营养调查显示代谢综合征发生率与年龄相关，在20～29岁者为6.7%，＞60岁者则超过40%，总体发生率约24%。研究者猜想代谢综合征有聚集倾向的危险因素之间存在内在联系，胰岛素抵抗被认为是核心机制。深入研究发现，胰岛素抵抗可能是机体对能量过剩的一种保护机制，当这种状态持续存在时才变得有害。
　人们曾认为代谢综合征与冠心病有超乎寻常的关系。然而最近多个研究结果均显示，代谢综合征能很有效地预测糖尿病，但对心血管事件的预测作用则显然不及传统的弗明翰危险因素评分系统，而且，代谢综合征本身或胰岛素抵抗并不增加额外危险。
　 慢性肾功能不全  危险作用独特
　
在慢性肾功能不全早期，冠心病的危险就已经增加。终末期肾病患者的冠心病患病率比普通人群高3～20倍，心肌梗死或经皮冠状动脉介入治疗后的病死率也更高。在肾功能不全患者中，高血压、血脂紊乱等传统危险因素更常见。终末期肾病患者较少使用阿司匹林、β受体阻滞剂和血管紧张素转移酶抑制剂，也可能是冠心病发生发展的部分原因。控制传统危险因素和严格治疗在普通人群可以降低冠心病致死、致残率，但对终末期肾病患者却无法取得预期效果。可见，肾功能不全本身可能是超越传统危险因素的致冠心病状态，即使慢性肾
功能不全患者具有传统危险因素，其作用形式也较独特。慢性肾功能不全患者的高血清脂蛋白（a）、高同型半胱氨酸、高磷酸血症以及多种因素可能引发的炎症状态，都是冠心病的危险因素。
　 自身免疫性疾病  炎症累及血管
   
自身免疫性疾病患者伴发心血管病的危险性比正常人更高。系统性红斑狼疮患者发生冠脉事件的危险性增加4～5倍；类风湿性关节炎也使心血管事件发生率翻倍。二者都是冠心病的***预测因素。病例对照研究还发现，类风湿性关节炎是多支血管病变的***危险因素。有作者认为，这些自身免疫性疾病同糖尿病一样，为冠心病等危症。
　　尽管高血压、血脂紊乱等传统高危因素常见于自身免疫性疾病患者，但后者仍具有传统危险因素以外的致病效应，这种致病效应来自炎症状态。实际上炎症和免疫系统参与了动脉粥样硬化全过程。类风湿性关节炎患者的炎症反应不仅仅存在于关节，动脉壁同样受到损伤，
即使在患病早期，没有传统危险因素的年轻患者，也可出现内皮功能不全。同样结果见于系统性红斑狼疮患者，而且其致心血管事件的机制则更加复杂，包括炎症损伤、自身抗体介导的血管损伤、免疫复合物沉积、局部补体激活、抗内皮抗体、血栓形成以及与多重传统危险
因素的相互作用。
    HIV感染和药瘾  证据尚不充分
   
HIV感染本身是否增加冠心病危险的证据还不充分。但不同研究显示，HIV感染者抗逆转录病毒治疗使冠心病危险增加1/4～1倍，在年轻患者中尤其显著。此外，机会感染、药物滥用、脂肪代谢障碍等因素也可能增加HIV感染者发生冠心病的危险性。***和酒精可引起严重冠状动脉痉挛导致心肌梗死，尽管这些患者的冠状动脉可能不存在粥样硬化——心肌梗死发生后冠状动脉造影未见狭窄。随着药瘾者的增加，这可能成为年轻人心肌梗死的重要原因。
　重视特殊致病状态的意义在于强化对这类高危人群的干预，除现有的治疗性生活方式改变、控制传统危险因素外，还应强调对特殊疾病状态的干预和管理。
　炎症状态  有望预测患者危险
　动脉粥样硬化斑块的各期均可见明显的炎症特征。炎症反应参与了斑块从形成至破裂的病理生理过程。白细胞单核细胞和巨噬细胞在这一过程中起关键作用。多种细胞因素也起一定作用，C反应蛋白是炎症下游产物，已被视为主要的心血管病危险因素。
   
C反应蛋白源于肝脏，不但见于循环血流，也存在动脉粥样硬化斑块中。它可通过多种机制直接影响斑块的稳定性。资料显示，即使对健康人群，高敏C反应蛋白也是急性心肌梗死、脑卒中、周围血管动脉硬化疾病和猝死强烈的***预测因素。有资料显示，高敏C反应蛋白甚至比低密度脂蛋白更能预测患者的风险，两者联合则预测能力更强。

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