原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化

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原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化
            （benign arteriolar nephrosclerosisdue to primary hypertension）
            中日友好医院肾病中心副主任医师 杨彦芳
                        　　高血压肾小动脉硬化（已有夜尿增多、蛋白尿等临床症状）的治疗关键在于适当的选用对肾脏血液动力学有利的降压药（ACEI及ARB），使血压充分的控制在18.7/12.0Kpa(140/90mmHg)以下,这样,即使已有明显的肾功能不全,病情也会趋于稳定或进展非常缓慢。
            　　1、 原发性高血压可以引起小动脉肾硬化吗？
            　　　A、 可以 　　　　　　B、 不可以
            　　2、 原发性高血压的并发症有哪些？
　A、 心力衰竭 　　B、 脑溢血 　　C、 肾血管病 　　　　D、 以上都是
            　　良性小动脉肾硬化症是原发性高血压引起的全身性小动脉病变的一部分。大量原发性高血压患者肾活检的材料分析显示，良性小动脉肾硬化的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关，而在高血压病程的早期可以不出现肾血管病变。
            一、病理－特征性的小动脉病变：肌内膜肥厚、玻璃样变
            　　肾脏大小视高血压病程长短及严重程度而异。早期大小正常，晚期缩小，但一般不如晚期肾小球肾炎或肾盂肾炎那样明显。组织学检查见有两种具有一定特征性的小动脉病变：
            　　1.肌内膜肥厚（myointimal
            hypertrophy）：常出现在弓形动脉和小叶间动脉，而以后者为明显，表现为内弹力膜双轨征和中层肥厚。
            　　2.玻璃样变：以入球小动脉最明显，管壁增厚，充以均匀一致的嗜伊红玻璃样物质，平滑肌细胞萎缩，管腔可狭窄。玻璃样物质由大量糖蛋白和胶原物质组成，故PAS染色阳性。免疫荧光显示玻璃样变区域内有β2球蛋白、β脂蛋白及IgM沉积。玻璃样物质是高血压引起血管壁渗透性增强后血液成分侵入造成的。有研究认为：玻璃样物质来源于三种途径：
            　　①血浆大分子物质侵入血管壁；
            　　②血管壁的细胞外基质合成增加；
            　　③受损的内皮细胞、平滑肌细胞和基底膜的融合。
            　　高血压引起的良性小动脉性硬化病变可以遍及全身，但以肾脏最明显，这可能是因为肾动脉与腹主动脉直接相通，肾血流量又很大（占单位时间内心输出量的25％），强大的高压血流对肾内小动脉必然产生较大的影响。肾小动脉的硬化程度一般与视网膜和胰腺小动脉的硬化相平行。

                  入球小动脉管壁增厚，管腔狭窄（PASM染色 200）小动脉玻璃样变（PAS染色 200）
                  小叶间动脉内膜增厚，管腔内径变狭（PAS染色 200）肾小球毛细血管丛皱缩（PASM染色 200）
            　　小叶间动脉和入球小动脉玻璃样变往往是原发性高血压患者肾病理切片中仅有的发现，它可能代表高血压肾血管损害的最早表现。由于血管病变引起缺血，继发小球、小管及间质病变，小球毛细血管丛皱缩，管壁增厚，肾小囊内侧面近球门处出现胶原样物质，可扩散致整个小球，使之硬化。肾小管病变先于肾小球，开始时小管混浊肿胀，以后萎缩，有的被纤维组织替代而完全消失。小动脉的病变常呈局灶分布，某些区域的肾实质可含有正常肾单位，而另一些区域则有小球硬化及小管萎缩。当血管病变越来越广泛和严重，缺血、萎缩及纤维化区域增加，正常肾组织区域越来越少。
            　　肾小球的硬化和间质纤维结缔组织的收缩，使肾表面出现凹陷，相对正常的肾小球发生代偿性肥大，加上肾小管的代偿性肥大和扩张，使肾表面凸起，形成肉眼见到的肾表面许多细小颗粒。
            二、临床表现－首发的临床症状可能是夜尿增多
            　　原发性高血压的发病年龄一般在25～45岁，大多病程进展缓慢，其所致的肾小动脉病变在一段很长时间内（15年左右）不至于发展到足以引起肾小球和肾小管缺血性病理变化的严重程度；即使发生了缺血性肾小球和肾小管病变，甚至出现了肾功能不全，其发展也相对缓慢，部分患者在出现尿毒症之前已死于心、脑血管合并症。原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化出现临床症状的年龄（即临床发病年龄）一般在40～60岁。
            　　首发的临床症状可能是夜尿增多，主要因肾小管发生了缺血性病变，尿浓缩功能开始减退。继之出现蛋白尿，表示肾小球已发生病变。蛋白尿的程度一般是轻至中度（+～++），24小时定量一般不超过1.5～2g，血压下降后蛋尿白会减少。尿沉渣镜检有形成份（红细胞、白细胞、透明和颗粒管型）很少。眼底检查可有小动脉呈不规则局限性或弥漫性陕窄、动静脉交叉压迫征、反光加强、铜丝或银丝样变，而出血、渗出少见。视网膜动脉硬化一般与肾小动脉硬化程度平行,可大致反应肾小动脉情况。早期肾功能正常，随着病情发展,肌肝清除率开始下降,当降至50ml/min以下时,即可在应**况(如发热、外伤、感染、药物中毒等)出现氮质血症，进而无应**况亦出现不等的氮质血症，部分患者发展成尿毒症。
            　　肾小管缺血可致尿酸分泌障碍出现高尿酸血症，因此，高尿酸血症可作为原发性高血压早期肾损害的一个指标。在发生肾功能不全时，血尿酸升得更明显，而在氮质血症时，肾性贫血却相对地比较轻。
            　　原发性高血压引起的其他器官（主要是心和脑）的合并症，可能比良性小动脉性肾硬化出现得更早、病情更严重，并成为影响其预后的主要或关键因素。
            　　1.心脏病发症：最常见的是高血压性左心室肥厚，它是由多年比较明显和持续的高血压造成的。据统计：在平均生存期20年的最后有器官合并症的5年中，分别有74％的X线检查和54％的心电图显示左心室肥厚，50％有心力衰竭，10％有冠心病心绞痛；
            　　2.脑的合并症：脑的血管结构比较薄弱，发生硬化后更脆弱，易在血压波动时致脑出血。有人认为高血压引起的脑内小动脉微动脉瘤是脑出血的原因。另外，小动脉硬化有利于血栓形成而发生脑梗塞。在我国,
            脑血管意外在原发性高血压死亡原因中占首位。
            三、诊断－如临床诊断发生困难, 可作肾活检
            　　1.临床诊断
            　　（1）必需的条件:
            　　　①为原发性高血压。
            　　　②出现蛋白尿前一般已有5年以上的持续性高血压(程度一般>20. 0/13.3kPa(150/100mmHg))。
            　　　③有持续性蛋白尿(一般为轻至中度)，镜检有形成份少。
            　　　④有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变。
            　　　⑤除外各种原发性肾脏疾病。
            　　　⑥除外其它继发性肾脏疾病。
            　　（2）辅助或可参考的条件:
            　　　①年龄在40～50岁以上。
            　　　②有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭。
            　　　③有脑动脉硬化和(或)脑血管意外病史。
            　　　④血尿酸升高。
            　　　⑤肾小管功能损害先于肾小球功能损害。
            　　　⑥病程进展缓慢。
            　　2.病理诊断
            　　如临床诊断发生困难,
            可作肾活检,病理符合原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化,其肾小动脉硬化程度与肾小球、肾小管及肾间质缺血和纤维化病变程度相一致。但本病因有高血压和小动脉硬化,肾穿刺容易出血,需加以注意。
            四、鉴别诊断
            　　1.慢性肾小球肾炎继发高血压
            　　若有一段时间尿异常,而后出现高血压,慢性肾小球肾炎可能性大,反之,原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化可能性大。若病史中高血压和尿异常先后分辨不清,尤其已有肾功能不全的晚期病例,鉴别诊断可能出现困难。
            高血压肾动脉硬化与慢性肾炎继发高血压
                  　 高血压肾小动脉硬化慢性肾炎继发高血压
                  高血压家族史（＋）（－）
                  肾炎既往史（－）（＋）
                  年龄（岁）40～6020～30
                  高血压与尿异常先后高血压在先尿异常在先
                  水肿少见常见
                  尿异常表现轻至中度蛋白尿，有形成分少尿蛋白可较多，红细胞、管型常见
                  肾功能与眼底病变关系眼底病变相对重，肾功能较好眼底病变相对轻，肾功能较差
                  左心室肥厚多见少见
                  肾性贫血相对轻肾功能不全或肾衰竭时贫血明显
                  血尿酸容易升高，肾功能不全时更高肾功能不全时升高，与Scr、BUN平行
                  脑动脉硬化、脑血管意外
                  高血压心脏病、冠心病可能有少见
                  病程进展慢比较快
                  预后进入ESRD前多数已死于心、脑血管合并症多数死于尿毒症
                  肾脏病理良性肾小动脉硬化各种病理类型的慢性肾炎，可合并肾小动脉硬化
            　　2．肾动脉粥样硬化所致的缺血性肾病
            　　它常是全身性动脉粥样硬化的一部分，但和全身其他部位的动脉粥样硬化程度未必平行，患者多在50岁以上，单侧或双侧的肾动脉狭窄可引起血管性高血压和整个肾脏缺血缩小，病人可出现少量蛋白尿，亦可出现肾功能不全，肾动脉造影对诊断有帮助。
            　　原发性高血压在引起肾小动脉硬化的同时可促进动脉粥样硬化，二病可同时存在。
            　　3.肾小动脉胆固醇栓塞
            　　胆固醇栓塞可作为动脉粥样硬化性肾脏疾病的一种表现，本病常发生在广泛的主动脉和其他动脉粥样硬化基础上，或由于主动脉粥样硬化斑块的自然剥脱，或在主动脉外科手术、主动脉造影、冠状动脉或肾动脉经皮腔内血管成形术后发生，老年人在上述经历后出现蛋白尿，甚至出现肾功能衰竭、尤其伴有其它部位动脉栓塞时应高度疑及本病。
            五、防止－治疗关键在于适当的选用对肾脏血液动力学有利的降压药
            　　充分地控制血压到正常或接近正常能够预防、稳定、甚至逆转高血压肾损害。
            　　无合并症高血压的治疗大致等于高血压肾小动脉硬化的预防。目前非药物治疗已成为轻型高血压的首选治疗方法，并作为其他所有高血压患者的基础治疗，其中包括减肥、限盐、限酒、适当的体力活动等，只要做到持之以恒，都能收到一定的降压效果。
            　　常用的一线降压类有五类：利尿剂、钙拮抗剂、β-受体阻抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
            　　不论选用哪一种或联合用几种降压药，只要能满意地控制高血压都能预防高血压肾小动脉硬化的发生，　但对具体病人应具体对待，譬如伴有休息时心律快、血管舒缩不稳定等高循环动力的年轻患者更适用β-受体阻抗剂；老年人和收缩压升高者更适用钙拮抗剂；血糖、肾素升高者更适用ACEI或ARB。另外，还要考虑药物的副作用，如利尿药可升高血糖、胆固醇及尿酸，β-受体阻抗剂可使甘油三酯增加，并使高密度脂蛋白胆固醇降低，由此有相关疾病者应慎用。从保护肾脏角度讲，似以选用ACEI及ARB为好。
            　　高血压肾小动脉硬化（已有夜尿增多、蛋白尿等临床症状）的治疗关键在于适当的选用对肾脏血液动力学有利的降压药（ACEI及ARB），使血压充分的控制在18.7/12.0Kpa(140/90mmHg)以下,这样,即使已有明显的肾功能不全,病情也会趋于稳定或进展非常缓慢。

踏**痕

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