室性心律失常的危险分层及评价方法

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室性心律失常的危险分层及评价方法

            室性心律失常的危险分层及评价方法 曹克将
            南京医科大学第一附属医院心脏科 江苏省心血管病临床医学中心

            　   
            室性心律失常包括室性早搏，室性心动过速，心室扑动与颤动等。至今尚未见室性心律失常危险分层的建议或指南，室性心律失常的危险分层主要取决于室性心律失常的类型，有无器质性心脏病及心功能不全。
                    一、室性心律失常的危险分层
                    
            LOWN分级是室性心律失常最早的危险分层，但其过多强调了室性早搏本身，而忽略了基础病变与心脏本身情况，导致临床医生对室早的过度治疗。对于这类患者，即使有频发室早，甚至非持续性室速，其预后也是好的，猝死的危险性极低，如无明显症状可不用抗心律失常药物治疗。但频繁、多源性室早是心脏猝死的***危险因素。室速伴晕厥或低射血分数（<40%）增加心脏猝死的危险性，该类患者的心脏猝死的危险性是20~50%。

                  
            冠心病在室性心律失常危险分层中的作用：频发室早和非持续性室速是冠心病患者总死亡率和心脏性猝死的***危险因素，3年累计死亡率分别是33%和15%。研究表明75%的心脏猝死患者确认有心肌梗死病史。心肌梗死后，非持续性、可诱发的室性心动过速、左室射血分数<
            40%的患者的5年危险性为32%。尸检发现90%的心脏猝死患者存在冠心病，在突然死亡前，大于50%的心脏猝死者无明显冠心病症状。
                  
            心肌病在室性心律失常危险分层中的作用：Framinhan研究表明，左室肥厚患者死亡率是左室正常者8倍，高死亡率与室性心律失常相关。肥厚型心肌病伴非持续性室速患者心脏猝死发生率高，小于40岁的患者，如有异常血压反应，则易发生心脏猝死。束支折返性室性心动过速多见于扩心扩张型心肌病，在该人群中5年心脏性猝死发生率为20％。致心律失常性右室心肌病也是心脏型猝死发生的高危因素。

                    
            心功能不全在室性心律失常危险分层中的作用：左室功能不全与室性心律失常发生相关。大约一半的心力衰竭患者死于突发的室性心律失常，左室射血分数低下增加恶性室性心律失常的发生的风险。
                    遗传性心律失常：Priori等研究发现Brugada综合征患者中有10%患者基础状态下ST段抬高并有晕厥发作史，其中44
            %的患者可能发生心脏骤停。LQT和SQT综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速患者容易发生恶性室性心律失常。
                   发生过心脏猝死事件是心脏猝死最危险因素，心脏猝死幸存者一年内，30~50%的心脏猝死幸存者仍将发生心脏猝死事件。
                    二、室性心律失常危险分层的评价方法
                    
            电生理检查、晚电位、T波电交替、心律变异、心律紊乱、体表心电图QRS波宽度、QT离散度，压力反射敏感性、心律振荡等都是评价室性心律失常危险的有效方法。
            电生理检查不仅可以用于室性心律失常的诊断，抗心律失常药物效果的评估，也可用于室性心律失常的危险分层。有研究表明，肥厚型心肌病患者经电生理检查诱发出室性心律失常，更易发生心脏猝死。但电生理假阳性率、假阴性率均为50％。
                  
            很多研究已证实QTC是预测室性心律失常与心脏性猝死的指标。新近，Evanado等研究发现QTC是预测社区人群心脏性猝死的***因子。
                  
            晚电位用于心肌梗死患者的猝死和室性心律失常的阴性预测值为90%，阳性预测值仅为16%~31%。如果患者伴有心功能不全，则其敏感性，特异性和阳性率预测值均会增加。
                   Thoma等研究发现对于缺血性或非缺血性心脏病患者，T波电交替（T wave
            alternation，TWA），尤其是微伏TWA是较左室射血分数更好的预测心脏性猝死和非致死性持续性室性心律失常的预测因子。
            Eric等研究发现维持 HRV（heart rate
            variation）中的SDNN>113，可减少心脏事件发生。若SDNN≤81和频繁异位搏动则预示较高死亡率。
                   DINAMIT试验亚组分析显示心律紊乱是心肌梗死后患者死亡的***的预测因子。
                   Kiviniemi等研究发现Vindex可以作为识别低危患者的潜在危险分层指标。
                  
            Kalahasti等研究发现体表心电图QRS时限延长可以***预测室性心律失常患者的长期病死率。Das等于2007研究发现，冠心病患者如若12导联心电图的QRS波呈碎裂状改变，则可预示死亡率及心脏事件发生率增加。Haissaguerre等最新研究发现，若心电图显示早期复极化改变，易发生心脏性猝死。
                   有研究表明心律振荡是缺血性与非缺血性心脏病、心力衰竭患者室性心律失常与心脏性猝死的***预测因子。

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