妊娠糖尿病的诊治

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妊娠糖尿病的诊治
      妊娠合并糖尿病包括孕前患有糖尿病者妊娠，称之为糖尿病合并妊娠；妊娠糖尿病（GDM）是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐受异常。
      一、GDM的诊断方法：
      1、GDM筛查试验GCT（50克葡萄糖负荷试验）：筛查时间为妊娠24~28周，随机口服50克葡萄糖，然后查1小时血浆葡萄糖数值。
      50GCT1小时≥7.8mmol/L需要进一步检查75克OGTT试验以明确GDM诊断。
      50GCT1小时≥11.1mmol/L应先复查空腹血糖（FBG），如果FBG≥5.8mmol/L，可确诊为GDM，不需要再做OGTT。如果FBG正常应进一步检查OGTT。
      2、GDM的高危因素：
      ①高发种族：西班牙人、非洲裔美国人、东南亚人（尤其印度）。
      ②年龄＞30岁、妊娠前肥胖、BMI＞25kg/m2。
      ③孕前患有PCOS（多囊卵巢综合征）。
      ④糖尿病家族史（尤其是一级亲属）。
      ⑤早孕期空腹尿糖阳性。（中、晚期妊娠由于肾糖阈下降，尿糖可以阳性）。
      ⑥异常产科病史（GDM病史、RDS、畸形儿胎死宫内、巨大儿）。
      ⑦长时间应用激素、β受体**等。
      ⑧本次妊娠可疑巨大儿、羊水过多。
      3、GDM的低危因素
      年龄＜25岁、BMI＜24kg/m2、妊娠前体重正常、糖尿病低发种族、1级亲属无糖尿病者、无糖耐量异常者、无产科异常病史而且没有上述高危因素者。一般主张低危因素孕妇不必行孕期DM筛查，这种情况下GDM发生率仅为0.3%，也有人主张常规检查空腹血糖和餐后血糖或仅做GCT等。
      二、GDM诊断标准
      （一）、符合下列任何一项标准即可诊断GDM：
      1、妊娠期两次或两次以上FBG≥5.8mmol/L。
      2、50克GCT1小时≥11.1mmol/L，FBG≥5.8mmol/L。
      3、OGTT各点血糖两项或两项以上达到或超过下述标准者：
      ①OGTT空腹血糖≥5.8mmol/L。
      ②OGTT1小时≥10.6mmol/L。
      ③OGTT2小时≥9.2mmol/L。
      ④OGTT3小时≥8.1mmol/L。
      在OGTT试验中任何一项达到或超过异常时，诊断为妊娠期糖耐量减低（GIGT）。
      三、GDM分级
      A1级：FBG＜5.8mmol/L,经饮食控制,餐后2小时血糖＜6.7mmol/L。
      A2级：经饮食控制FBG≥5.8mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L，妊娠期需加用胰岛素控制血糖。
      （A1级GDM患者母儿合并症较低，产后糖代谢异常多能恢复；
      A2级GDM母儿并发症发生率较高，胎儿畸形发生率增加。）
      B级：DM发病年龄20岁以上，病程在10年以内。
      C级：DM发病年龄在10~19岁之间，病程在10~19年之间。
      D级：DM发病年龄在10岁以内，病程≥20年或眼底有视网膜病变者。
      F级：糖尿病合并肾病。
      R级：增殖性视网膜病变。
      H级：合并冠状动脉性心脏病者。
      T级：器官移植。
      四、糖尿病合并妊娠的诊断
      妊娠前糖尿病已经确诊，所以孕期诊断比较明确。如果妊娠前从未进行过血糖检查，有以下表现也应该考虑孕前患有糖尿病：
      1、早孕期出现多饮、多食、多尿、体重不升或下降，甚至出现酮症酸中毒，伴有血糖升高。
      2、妊娠20周前FBG≥7.0mmol/L。
      五、GDM的治疗
      1、饮食控制：少量多餐，适当限制早餐。中、晚期妊娠孕妇可适当增加热量，200~2400千卡/日。饮食多摄入富含纤维素和维生素的食品。
      2、运动疗法：适当运动，使心律保持在120次/分以内，运动持续时间20~30分钟。禁止做剧烈运动。先兆早产或合并其他严重并发症的不适于运动。
      3、血糖监测：每日多点监测，包括三餐前30分钟、三餐后2小时血糖以及睡前、凌晨血糖。注意定期检查血、尿酮体。
      4、药物治疗：原则上不主张应用任何口服药物，首选胰岛素治疗。而且孕期应用胰岛素治疗的剂量要随妊娠周数的增长而逐渐增加，在28~32周最明显，34~36周最高，以后逐渐减少用量。建议基础用量：早期0.7~0.8u/kg/d（建议0.5u/kg/d）；中期0.8~1.0u/kg/d（建议0.75u/kg/d）；晚期0.9~1.2u/kg/d（建议1.0u/kg/d）。治疗用量24小时可以达到100单位以上。血糖每升高1mmol加用2~4单位胰岛素。注意：产后胰岛素用量应迅速减少。正常饮食后，胰岛素用量减少到产前的半量左右。
      5、GDM的血糖控制标准：空腹血糖在3.3~5.3mmol/L；餐前血糖＜5.6mmol/L；餐后1小时血糖＜7.8mmol/L；餐后2小时血糖＜6.7mmol/L；夜间不得低于3.3mmol/L，以4.4~6.7mmol/L为理想。
      HbA1C≤6%。
      六、GDM的防止及随访
      1、GDM产后5年内发展为2型糖尿病的比例迅速升高，以后趋于平坦。产后6周~28年大约有2.6~70%GDM发展成为2型糖尿病。
      2、妊娠期合并糖尿病者，易诱发现兆子痫，发生酮症酸中毒；糖尿病肾病伴肾功能损伤者，不宜妊娠；糖尿病合并增生性视网膜病变者，妊娠前应先接受激光治疗；糖尿病合并微血管病变者。妊娠期母儿并发症明显增加。
      3、糖尿病患者怀孕前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖，维持孕前以及孕期血糖正常，减少胎儿畸形和流产的发生。一般建议怀孕前1~3个月（有学者建议6个月）改用胰岛素治疗，直至哺乳期。因为胰岛素为大分子蛋白质，不易透过胎盘。
      4、GDM的随访：GDM妇女产后6~12周重复OGTT试验以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期。
      附：2007年ADA关于GDM的诊治标准：
      一、关于GDM的建议：
      1、建议孕期内宜作OGTT筛查糖尿病。
      2、GDM妇女产后6~12周重复OGTT试验以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期。
      二、2007年ADA对于GDM的诊断标准是：
      1、在孕妇第一次产前检查时就应进行GDM的危险评估，孕妇GDM高危因素的临床特征及明显肥胖，有过GDM病史或生产过大于孕龄的新生儿、尿糖阳性、PCOS或糖尿病家族史，均应尽快检测血糖，如果FBG≥7.0mmol/L或任意血糖≥11.1mmol/L，需尽快于次日重复检查以明确诊断，除非病人已有明显的高血糖症状。如果第一次检查排除GDM需在孕24~28周间按下列两种方案之一进行复查：
      ①、一步法：作葡萄糖100克OGTT试验。
      ②、两步法：先作50克葡萄糖负荷GCT试验，1小时血糖植超过者再做100克OGTT试验。两步法结果80%GDM血糖≥7.8mmol/L，90%GDM血糖≥7.1mmol/L。
      2、100克OGTT诊断标准：空腹血糖≥5.3mmol/L、1小时血糖≥10mmol/L、2小时血糖≥8.6mmol/L、3小时血糖≥7.8mmol/L。试验需过夜空腹8~14小时，诊断也可以用75克OGTT2小时结果，但是此结果对发现危险婴儿或母亲不如100克OGTT
      3小时结果 更可靠。
      3、已将IFG（空腹血糖受损）和IGT（糖耐量减低）正式命名为“糖尿病前期”。二者都是糖尿病和心血管病的危险因素。
      IFG（空腹血糖受损）=FPG5.6~7.0mmol/L。
      IGT（糖耐量减低）=2Hpg7.8~11.0mmol/L。
      4、对于低危者不需做血糖检查：
      年龄＜25岁；妊娠前体重正常；为糖尿病患病率低的民族；1级亲属无糖尿病者；无糖耐量异常者；无产科异常病史。
      二、2007年ADA关于GDM的糖尿病控制建议
      1、在打算妊娠以前，HbA1C水平应该正常，或尽可能接近正常（高于正常值上限＜1%）。
      2、应该教育所有可能妊娠的糖尿病妇女，在妊娠前把血糖控制好，并且参加家庭计划生育。
      3、糖尿病患者打算妊娠，应对其糖尿病视网膜病、肾病、神经病变和心血管病进行评估，必要时予以治疗。
      4、应该在怀孕前停用他汀类药物、ACEI、ARB等药物。尚无充分证据显示妊娠期间应用口服降糖药物的安全性，所以应该停用一切口服降糖药物。
      5、大多数先天性畸形仍然是T1DM和T2DM
      患者的婴儿死亡和严重疾病的主要原因。随着第6~8周妊娠HbA1C的增高，发生畸形的危险性增加，但是尚未发现决定有无畸形的HbA1C的切点阈值。畸形率超过非糖尿病妊娠所见的1%~2%者，其早期妊娠期HbA1C升高的数值，大于非糖尿病妊娠妇女正常HbA1C上限的1%。
      6、患有糖尿病的育龄妇女的标准医疗监护包括：①进行婴儿畸形和血糖控制不良相关性的教育。②随时应用有效的避孕方法，直到血糖控制良好再怀孕。
      7、怀孕前的医疗关怀：①整合糖尿病治疗。②在避免严重低血糖的条件下达到尽可能低的HbA1C水平。③保证有效避孕，直到达到稳定而合适的血糖水平。④识别、评估、治疗长期糖尿病并发症，比如：视网膜病、肾病、神经病变、高血压、冠状动脉疾病。