“冠心病合并高血糖诊断与治疗中国专家共识”解读

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“冠心病合并高血糖诊断与治疗中国专家共识”解读黄振文　 郑州大学第一附属医院  冠心病合并高血糖的“2/3”规律
欧洲心脏调查  
这项研究纳入25个国家，110家中心，共4961例冠心病患者。其结果在2004年9月德国慕尼黑ESC会上公布。其中2107例因急性冠状动脉综合征（ACS）入院后接受调查，2854例病情稳定而择期接受调查。结果表明，多达“2/3”的冠心病患者合并高血糖，包括糖调节受损（IGR）或糖尿病；如果仅检测空腹血糖（FPG），会漏诊“2/3”的高血糖人群。2003年11月，美国糖尿病学会（ADA）将正常FPG的诊断切点由6.1
mmol/L下调到5.6 mmo1/L。此次调查中，如果以6.l mmol/L作为切点，高血糖漏诊率64%；即使以5.6
mmol/L作为切点，仍会漏诊48%。欧洲心脏调查由此得出结论：①多达2/3的冠心病患者合并糖尿病前期及（或）糖尿病(IGR或DM)；②如果只检测FPG，约2/3高血糖人群会被漏诊；③即使调整FPG诊断切点，仍需做OGTT。
     
GAMI研究  
既往多认为，ACS患者检测出高血糖，可能与应激有关。然而，2002年GAMI研究证实，AMI患者约2/3确实存在糖代谢异常，在出院时、出院3个月和12个月做OGTT，高血糖者分别占总人数67%、66%和65%，即一直维持“2/3”规律。说明AMI合并高血糖者，近2/3是慢性高血糖，而不是一过性的应激反应所致。

NAVIGATOR研究  对43
509例心血管高危者行OGTT检测，合并高血糖（包括IGR和糖尿病）者占62.5%，约为“2/3”。在9125例合并心血管疾病、6641例合并ACS史、2830例冠脉血管重建、496例合并周围血管病、496例因周围血管病行血管重建或截肢、1047例合并卒中史、31
047例仅有心血管危险因素的患者中，高血糖者分别占65.8%、65.9%、68.7%、63.4%、63.4%、67.9%、61.6%，均大致符合“2/3”规律。
     
中国心脏调查  2005年，该调查在7个城市、52家医院进行，入选慢性稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死和ACS
3513例。其中高血糖人群（糖尿病和IGR）占80%，包括糖尿病1859例，占52.9%（既往已诊断1153例，此次调查新诊断708例）；IGR
926例，占20.36%（除1例以外，均为新诊断）。如单纯检测空腹血糖（以5.6 mmol/L为切点），将漏诊80%的糖尿病患者和70%的IGR个体。

总结以上数据，可以看出我国高血糖的诊断还很不充分，存在大量漏诊现象。冠心病是高血糖的高危人群，应常规接受OGTT检查。
高血糖对心血管的危害
芬兰East-West研究  
1999年美国AHA已明确提出“糖尿病是心血管疾病”的口号。2001年美国NCEP-ATPⅢ将糖尿病列为冠心病的等危症。East-West研究对3724例糖尿病患者随访18年，结果显示：糖尿病患者罹患心血管病的风险是非糖尿病的2~4倍；糖尿病患者未来8~10年发生急性心肌梗死（AMI）的几率高达20%；患过MI的糖尿病患者再发AMI的几率超过40%。这些数字提示：糖代谢异常患者预后不良，尤其是冠心病合并高血糖者。
     
GAMI研究  经34个月随访，该研究也显示糖耐量异常患者较糖耐量正常者，其复合终点事件(心衰、再梗死、卒中、死亡、任何心血管事件)发生率显著增高（31% vs
7%，P＝0.003）。糖代谢状态是心肌梗死后再发心血管事件的强力预测因素。
     
EHS研究  
对4646例冠心病患者随访1年，血糖正常组生存率高；已诊断为糖尿病者生存率最差；新诊断负荷后高血糖者生存率介于二者中间（分别P<0.05和P<0.001）。
     
冠心病PCI术后  在导致支架置入后再狭窄的诸多因素中，负荷后高血糖是***危险因素。合并糖尿病的患者，其生存率显著低于非糖尿病人群（P=0.001）。
血糖与危险度预测
DECODE研究分析了10项欧洲前瞻性队列研究的结果，共15
388例男性和7126例女性，平均随访8.8年，比较FPG与负荷后血糖对死亡率的预测价值。多变量Cox回归分析显示，在OGTT
2h血糖的基础上加入FPG，不能提供更多的预测信息（P>0.1）；但在FPG的基础上辅以OGTT
2h血糖，则可显著提高预测能力（P<0.001）。因此，OGTT 2h血糖较FPG能更好地预测总体死亡率。亚洲的DECODA研究显示了相似结果。
冠心病合并高血糖患者血糖筛查方法及处理原则
稳定型冠心病

（1）血糖筛查  
①所有冠心病患者，未诊断为糖尿病者，应常规行OGTT检测，即测空腹及口服葡萄糖后2h静脉血浆血糖；②如无糖尿病症状，2次发现空腹血糖>7.0mmol/L，即可诊断为糖尿病，不必行OGTT检测；③如有糖尿病症状，且单次空腹血糖超过7.0mmol/L，则可诊断为糖尿病，亦不需OGTT检测；④对于血糖正常者，应按中国糖尿病防止指南，每年进行1次常规血糖检查。
     
（2）高血糖处理  ①控制目标：餐前血糖5.0～7.2 mmol/L（90～130 mg/dl），平均5.6 mmol/L（100 mg/dl），餐后<10
mmol/L（180
mg/dl）；②监测方式：糖尿病住院患者常规行血糖监测；③对于IGR[IGT和（或）IFG]人群，心内科医生可选择生活方式干预；如为IGT，可适当药物治疗以控制血糖；④对于糖尿病患者，必要时可应用胰岛素治疗，心内科医生也可建议患者到内分泌科就诊。
急性冠状动脉综合征

（1）血糖筛查  ①入院1周后至出院前，未诊断糖尿病者，于病情稳定时进行OGTT检测；②出院后3个月，于病情稳定时进行OGTT复查，重新评价糖代谢状况。

（2）高血糖处理  ①控制目标：血糖接近6.1 mmol/L（110 mg/dl），必须<10 mmol/L（180
mmol/L）；②监测方式：最初3小时监测血糖1次，如果病情逐渐稳定，可相应延长血糖监测间隔时间；③静脉应用胰岛素：控制血糖，应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测，避免低血糖发生，必要时请内分泌科医生会诊。

总之，通常糖代谢改变在心血管疾病发生之前；及早发现并处理高血糖，全面控制危险因素，减少心血管事件发生和死亡，是心血管科与内分泌科医生的共同使命。