妊娠合并心律失常275例临床分析

我**薇

【摘要】  目的 探讨妊娠合并心律失常对妊娠结局的影响。 方法 对北京大学第三医院1993年1月～2009年6月间妊娠合并心律失常275例住院分娩患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 妊娠合并心律失常以窦性心动过速最为常见，占48.7 %(134/275)，其次为房性或室性期前收缩和预激综合征，分别占29.5 %(81/275)和13.8 %(38/275);妊娠合并心律失常中84.7 %(233/275)为无器质性心脏病，心功能为Ⅰ～Ⅱ级，15.3 %(42/275)为器质性心脏病心律失常患者;无器质性心律失常患者妊娠结局良好，无孕产妇死亡，器质性心脏病且心功能Ⅲ～Ⅳ级心律失常患者的平均分娩孕周明显缩短(P<0.05)，医源性早产、围生儿死亡和孕产妇死亡分别占32.3 %(11/34)、17.6 %(6/34)和5.9 %(2/34)。 结论 妊娠合并心律失常患者的妊娠结局与是否存在器质性心脏病及心功能状态密切相关;妊娠合并无器质性心律失常患者心功能较好，通过规范管理、合理治疗可以获得良好的妊娠结局;器质性心脏病心律失常心功能Ⅲ～Ⅳ级孕产妇因心脏原因致医源性早产、围生儿死亡、孕产妇死亡均明显增加。
【关键词】  妊娠; 心律失常; 心功能
　妊娠合并心律失常并不少见，心律失常种类繁多、临床表现迥异，治疗方法多样。本文回顾分析本院1993年1月至2009年6月妊娠合并心律失常275例患者的临床资料，旨在探讨妊娠合并心律失常的构成比、围生期处理及其对妊娠结局的影响。
　　对象与方法
　　一、对象
　　1993年1月至2009年6月在北京大学第三医院产科住院分娩共33 650例，其中妊娠合并心律失常患者275例，占同期住院分娩总数的0.8 %。年龄19～48岁，平均年龄(28.4±4.34)岁。
　　二、方法
　　1.心律失常诊断：根据病史、体格检查、心电图、24 h动态心电图及超声心动图进行诊断[1]。根据心律失常患者是否存在心脏结构异常又分为无器质性心脏病心律失常和器质性心脏病心律失常。器质性心脏病是指心脏血管受致病因素的作用，导致组织结构的变化所引起的心血管疾病。
　　2.妊娠合并心律失常的治疗：与非孕期治疗原则相同[2]。有明显临床症状或血流动力学改变时建议应用抗心律失常治疗;如确实需要药物治疗，应尽量选择安全记录长、最低有效剂量药物，同时尽量避免在孕早期用药[3];(1)窦性心动过速治疗。由心脏原因引起，主要治疗病因;由心理或心外因素所致的，无需特殊治疗。(2)窦性心动过缓治疗。致头晕、乏力症状者，给予阿托品治疗或安装永久起搏器。(3)房性/室性期前收缩治疗。无器质性心脏病，不需特殊治疗，有症状者宜去除诱发因素，酌情应用镇静或小剂量β受体阻滞剂;伴有器质性心脏病患者，首先是对基础心脏病进行治疗、控制促发因素，根据期前收缩类型应用抗心律失常药物。(4)室上性心动过速急性发作。首先**迷走神经的手法，无效时可使用药物治疗，如腺苷或三磷酸腺苷、维拉帕米或普罗帕酮，室上速终止则立即停止给药，以上治疗无效时行同步电复律法或经食管快速心房起搏。(5)室性心动过速。无器质性心脏病，发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动力学改变，不必药物治疗;持续性室速且有血流动力学改变或器质性心脏病患者，选用心脏电复律、药物治疗或起搏干预。(6)心房颤动。选用药物复律和直流电复律，药物治疗包括胺碘酮、普罗帕酮等;治疗器质性心脏病 (如风湿性心脏病、冠心病)同时给予复律治疗;心房扑动相对少见，药物治疗原则与房颤相同。(7)心脏传导异常。Ⅲ度房室传导阻滞伴有心、脑供血不足症状、活动量受限者，可考虑采用永久心脏起搏治疗[1～4]。
　　3.统计学处理：SPSS15.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　结 果
　　一、妊娠合并心律失常的构成比及心功能情况
　　妊娠合并心律失常以窦性心动过速最为常见，其次为房性或室性期前收缩和预激综合征;所有心律失常孕妇中无器质性心脏病占84.7 %(233/275)，心功能均为Ⅰ～Ⅱ级;器质性心脏病占15.3 %(42/275)，其中妊娠期高血压性心脏病17例、先天性心脏病13例、围生期心肌病5例、风湿性心脏病3例、心肌炎、扩张型心肌病、亚急性感染性心内膜炎和贫血性心脏病各1例。心脏传导异常包括Ⅲ度房室传导阻滞5例，Ⅱ度房室传导阻滞和Ⅱ度窦房传导阻滞各1例，完全性或不完全右束支传导阻滞5例。妊娠前诊断的心律失常占42.9 %(118/275)，妊娠期发现心律失常者占57.1 %(157/275)。
　　心功能Ⅰ～Ⅱ级占87.6 %(241/275)，包括全部无器质性心脏病者和8例合并先天性心脏病的心律失常;心功能Ⅲ～Ⅳ级心律失常占12.4 %(34/275)，均伴有器质性心脏病，其中心房扑动/心房颤动2例，均为风湿性心脏病，不完全右束支传导阻滞1例，合并先天性心脏病，窦性心动过速31例，合并心脏病类型多样，包括以上各类器质性心脏病。见表1。表1 妊娠合并心律失常的类型构成比及心脏功能[
　　二、妊娠合并心律失常的临床表现及治疗
　　1.妊娠合并无器质性心脏病心律失常：无器质性心脏病患者中87.6 %(204/233)无临床症状，无器质性无临床症状的心脏病患者中98.5 %(201/204)的无需特殊处理，见表2。3例孕妇需干预治疗，其中1例Ⅲ度房室传导阻滞因孕前出现脑供血不足症状安装永久心脏起搏器，2例窦性心动过缓孕妇心律波动于40～50次/分，分娩前为避免分娩期出现心、脑供血不足的症状，安装临时心脏起搏器。12.5%(29/233)无器质性心脏病者围生期反复发作胸闷、心悸等症状，79.3 %(23/29)通过休息、限制活动后症状自行缓解，无需药物治疗，其余20.7 %(6/29)的患者需给予相应治疗，见表2。1例室性期前收缩患者症状频繁发作，口服β?受体阻滞剂后好转，5例合并预激综合征的孕妇于围生期发作室上性心动过速，其中2例虽多次发作室上速，但经**迷走神经的手法可以缓解，1例发作时经普罗帕酮70 mg静推后好转，2例患者孕期反复发作室上速，1例孕期发作2次，第1次静推维拉帕米5 mg无效，1 h后行经食管快速心房起搏法后心律转复，第2次发作时经食管快速心房起搏法后心律转复;1例围生期共发作室上速18次，孕期发作的17次分别口服维拉帕米或普罗帕酮好转，产时出现室上速发作1次，临产后突然出现心悸症状，心电图提示室上性心动过速，普罗帕酮70 mg静推，持续监测血压和心律、持续行胎心监护、室上速仍无好转， 1.5 h后重复普罗帕酮70 mg静推，继续观察1 h心律无恢复，维拉帕米5 mg静推并继续监测母婴情况，孕妇血流动力学平稳、胎心监护正常，由于室上速持续发作4 h各种药物治疗均无效，改行经食管心脏调搏后室上速终止。表2 妊娠合并无器质性心脏病心律失常的临床表现和治疗
　　2.妊娠合并器质性心脏病心律失常：器质性心脏病患者中19.1 %(8/42)孕期无任何临床症状或症状轻微，经严密监测，未予特殊处理;81.0 %(34/42)患者围生期反复或持续发作胸闷、心悸等临床症状、甚至出现血流动力学不稳定，全部需给予针对病因和纠正心衰治疗，33例均没有给予抗心律失常治疗;1例妊娠合并风湿性心脏病，产后出现心房扑动，经静推普罗帕酮70 mg后心律转复正常。见表3。
　　三、妊娠合并心律失常的分娩孕周、分娩方式及妊娠结局
　　心功能Ⅲ～Ⅳ级心律失常患者的平均分娩孕周明显缩短，与心功能Ⅰ～Ⅱ级的心律失常相比，差异有统计学意义(P<0.05);分娩方式差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。表3妊娠合并器质性心脏病心律失常的临床表现和治疗
　　妊娠合并无器质性心脏病心律失常患者，无论孕期是否发作心律失常，都没有引起孕妇血流动力学改变或胎儿宫内窘迫发生，均获得良好的妊娠结局，无孕产妇死亡、围生儿死亡或心脏原因导致的医源性早产;器质性心脏病心律失常、心功能Ⅲ～Ⅳ级患者中由于心脏原因所致医源性早产11例(28～32周4例，32～34周1例，34～36周6例)，围生儿死亡6例，胎死宫内5例、1例早产儿死于新生儿肺透明膜病，孕产妇死亡2例;孕产妇死亡中1例为妊娠合并先天性心脏病(艾森曼格综合征)、窦性心动过速、心功能Ⅳ级，患者就诊时已妊娠33周，入院后病情危重、肺动脉压增高，经休息、控制入量、积极控制心衰(去乙酰生花苷、**)病情略好转，剖宫产终止妊娠，术后严密监测出入量情况、控制补液速度、监测中心静脉压，抗生素预防感染，术后恢复尚可，于产后7 d产妇首次用力排便时突发全身青紫、呼吸困难、死亡，未行尸体解剖，推测可能与肺动脉栓塞有关。1例为妊娠期高血压性心脏病、窦性心动过速，妊娠晚期突发胸闷、憋气，就诊时心功能Ⅳ级，应用静脉血管活性药物控制血压、同时抗心衰治疗后病情平稳，剖宫产终止妊娠，产后转入ICU病房，持续监测生命体征及出入量情况，患者24 h液体入量逾4 000 ml，术后11 h突发心脏骤停，经抢救无效死亡。
　　医源性早产、围生儿死亡和孕产妇死亡分别占器质性心脏病心律失常心功能Ⅲ～Ⅳ级孕产妇的32.3 %(11/34)、17.6 %(6/34)和5.9 %(2/34)。表4 妊娠合并心律失常的分娩孕周和分娩方式
　　讨 论
　　一、妊娠合并心律失常的临床表现和围生期处理
　　非器质性心脏病合并窦速和期前收缩患者中，约10 %在围生期出现心悸、胸闷等症状，绝大部分不需特殊处理，仅1例室性期前收缩患者为缓解症状给予药物治疗。而器质性心脏病合并窦性心动过速患者中，临床症状明显同时存在心功能不全表现者占96.9 %(31/32)，以妊娠期高血压性心脏病、围生期心肌病和先天性心脏病为主;围生期治疗主要为针对基础心脏病、祛除病因，同时严密监测病情变化，严格控制补液量和补液速度，酌情应用强心、利尿、扩血管治疗，纠正心衰、改善心功能，经过以上处理心律失常均能得到缓解;产后应警惕孕产妇回心血量增加对心脏负担的加重、保持出入量平衡，根据病情考虑应用抗凝剂预防血栓形成。
　　除以上两类心律失常外，室上性心动过速在围生期相对较为常见。2例妊娠合并室上性心动过速患者孕期均出现发作，但可自行缓解;5例预激综合征患者伴阵发性室上性心动过速，通过规范治疗心律恢复正常，没有对母体或胎儿造成血流动力学影响;对于产时发作室上速孕妇，持续心电监测同时应注意胎儿心律变化，警惕由于心律失常发作导致的产妇血压波动或抗心律失常药物对胎儿心律产生不良影响。有学者认为，妊娠合并室上速发作时如需药物治疗，首选半衰期极短(30 s)的腺苷，最大限度地减少药物对胎儿产生的不良影响。
　　妊娠合并室性心动过速相对少见，本组中2例均为无器质性心脏病患者，室速发作短暂、症状轻微，可自行恢复。如为器质性心脏病合并室性心动过速、尤其发作频繁患者，可出现心悸、低血压、严重时晕厥、休克等症状，甚至出现心室扑动、心室颤动、心脏骤停需立即行电击复律和心肺复苏。虽然妊娠合并无器质性心脏病的室速更为常见，但仍有一定比例的心脏突发事件发生，可以考虑应用β?受体阻滞剂加以控制[5]。孕期发生心房扑动/心房颤动的孕妇大多为器质性心脏病患者[4]。本组2例均伴有风湿性心脏病，治疗心力衰竭同时给予抗心律失常药物治疗，心律转复正常;1例为特发性房颤、心脏结构正常，症状可自行缓解、不需药物治疗。
　　心动过缓，包括完全房室传导阻滞均能成功地耐受妊娠，其中3例患者安装临时或永久心脏起搏器，以避免在产程和分娩期间出现心、脑供血不足的症状或危及母儿生命。
　　二、妊娠合并心律失常的妊娠结局
　　妊娠合并各类心律失常中，87.6 %(241/275)患者心功能Ⅰ～Ⅱ级，包括全部(233例)无器质性心脏病心律失常和少数(8例)器质性心脏病。大部分孕妇无任何自觉症状，平稳渡过围生期;即使少数出现症状或心律失常发作，经严密监测和规范治疗，血流动力学平稳、妊娠结局良好。12.4 %(34/275)的心律失常患者心功能Ⅲ～Ⅳ级，全部为器质性心脏病;与心功能Ⅰ～Ⅱ级相比，心功能Ⅲ～Ⅳ级孕妇的平均分娩孕周明显缩短，围生儿死亡及医源性早产明显增加;虽然给予积极的针对病因、抗心衰治疗，仍发生孕产妇死亡2例，但心律失常并不是导致这2例患者死亡的直接原因。从本组数据中可以看出，无器质性心脏病心律失常孕妇妊娠结局较好，而器质性心脏病心律失常患者的妊娠结局与心功能情况密切相关。
　　本组中无论是否合并器质性心脏病、心功能状况如何，剖宫产终止妊娠的比例占绝大部分。虽然孕妇血流动力学改变显著、加之分娩时疼痛**，随时可能诱发心律失常，但通常认为妊娠合并心律失常本身并不是剖宫产分娩的指征，除非合并产科因素;当孕妇存在血流动力学不稳定，如心律失常发作致血压波动、难以控制，则应选择剖宫产终止妊娠为宜[4]。对于有症状的或器质性心律失常，产程中及产后进行持续、严密的心电监测是非常必要的。
　　围生期心律失常如持续发作，导致孕妇血流动力学改变或使用药物治疗无效时，可选用直流电复律。研究显示，在妊娠期应用直流电复律是较安全的方法[6]。