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[专业资源] 早中期慢性肾衰诊断、中西医结合治疗进展研究

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发表于 2011-9-25 20:30 | 显示全部楼层 |阅读模式

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早中期慢性肾衰诊断、中西医结合治疗进展研究
            老年慢性肾功能衰竭
            上海新华医院肾内科 朱汉威


                           老年CRF病人治疗时应充分考虑各方面因素对药物吸收,分布转运代谢和排泄造成的影响,合理用药。

            
              慢性肾功能衰竭是一种严重的临床病症,而日常生活中的许多因素可以加重肾衰的程度,但某些情况又是可逆的,及时的处理和纠正可以使肾功能得到改善。你知道下面哪项不属于慢性肾衰的可逆因素吗?
              A 高血压    B 高蛋白饮食    C 肾间质纤维化
              美国1997年统计,30万名尿毒症中,65岁以上占10万人,占全部尿毒症1/3,北京协和医院1999底统计,血液透析尿毒症患者中老年尿毒症患者占40%。
              老年肾脏的改变(右图)
              40岁后肾小球滤过率每10年约下降10%,判断GFR敏感指标是Ccr,在计算Ccr时,要考虑到Scr在判断老年肾功能时会过高估计肾功能:(1)老年人肌肉萎缩,肌组织减少,内源性肌酐↓(2)肾小管代偿性肥大分泌↑。为纠正Scr判断老年人GFR偏差,提出如下公式Ccr(ml/min)=(140
            - 年龄)×体重(Kg)/ 72×Scr(mg/dl)(女性×0 .85)
              肾小管功能改变
              浓缩稀释功能减退
              1.年轻人禁水12h后,尿渗透压↑ 1109mmol/L/KgH2O,老年人禁水12h后,尿渗透压882mmol/L/KgH2O,
               年轻人一次20ml/Kg水负荷后,净水清除率为16.2ml/min,老年人一次20ml/Kg水负荷后,净水清除率为5.9ml/min,
               水负荷后尿量高峰:年轻人3h,老年人>3h
              2.酸化功能减退
               65岁以上老年人酸化能力比年轻人低40%
              内分泌功能改变
              ① 1.25(OH)2D3 ↓ →钙吸收↓骨质疏松,代谢性骨病,病理性骨质
              ②血浆肾素,ATⅡ低于青年人
            病因
            1999年美国ESRD的病因
                  病 因20- 64>65
                  糖尿病
                  高血压
                  原发性肾小球肾炎
                  缺血性肾病
                  肾间质小管病变
                  肿瘤
                  继发性肾小球肾炎44.2
                  19.2
                  12.7
                  0.8
                  3.8
                  1.2
                  3.337.3
                  31.0
                  7.6
                  4.4
                  4.4
                  2.2
                  1.2
              1. 缺血性肾病
              当老年人有吸烟、高血压和高血脂等高危因素时,应警惕缺血性肾病:①血压突然升高②不明原因进行性肾功能损害③高血压伴反复发生的急性肺水肿④使用ACEI或ARB出现明显肾功能↓⑤慢性肾衰程度与贫血程度不符⑥不明原因低钾血症⑦双侧肾大小不等。
              2. 肿瘤
              占ESRD2.2%,如多发性骨髓瘤,极易误诊和漏诊,不明原因慢性肾衰伴消瘦、骨痛和严重贫血.
              3.中草药引起慢性肾衰
              木通含马兜玲酸,可使肾间质纤维化
            临床表现
              老年慢性肾衰起病隐匿,神经系统症状突出、水电解质紊乱、心血管并发症、营养不良、贫血和骨病较严重。老年慢性肾衰病人水、电解质失衡特点
              1.水代谢
              老年人容易出现脱水,①体液容量占体重的百分比:成人60%~70%,老年人54%~59%②老年人口渴明显减退③肾小管和抗利尿激素反应性降低。
              2.钠代谢
              易出现高钠血症,细胞脱水,病人可出现严重神经系统症状,如神志淡漠或烦躁不安①肾小管浓缩功能↓②口渴减退,饮水减少.
              低钠血症22.5%
              3.钾代谢
              高钾:在老年人多见
               ①醛固酮水平较年轻人低,肾脏排钾↓
               ②IV肾小管酸中毒多见于老年人,尤其是间质小 管疾病引起CRF
               ③医源性因素:输库存血,青霉素G钾盐;ACEI、β-受体阻滞剂间接或直接减少醛固酮分泌。
              低钾:较少见。
               ①摄入不足,胃肠道失调
               ②过多应用利尿剂
               ③缺血性肾病
              在老年人ESRD不明原因心跳骤停中占20.1%
              4.钙、磷代谢
              低钙:
               ①1-α羟化酶活性↓,慢性肾衰时更明显
               ②老年人户外活动减少
               ③不均衡饮食。
              高钙:
               较少见,如果发生,应排除多发性骨髓瘤,肿瘤 骨转移,TB等。
              高磷:
               GFR<25ml/分,P排出下降,出现高磷血症
              5.代谢性酸中毒
              老年人排酸能力下降,CRF时易发生酸中毒,尤其是小管间质病变.
            加重慢性肾衰的因素
              1.血容量不足:①过分水钠限制②大量利尿剂治疗③恶心、呕吐、腹泻等。
              2.肾毒性药物使用:①氨基甙抗生素②X线造形剂③非甾体类药物.
              3.感染:肠道,尿道,肺部等感染.
              4.血压控制不理想或下降过快.
              5.高蛋白饮食
              6.心衰或心包填塞
              7.高分解状态,手术,消化道出血,大剂量糖皮质激素冲击治疗.
            各系统临床表现
              1.消化系统
              ①纳差,恶心,呕吐,腹胀呃逆.
              ②胃肠粘摸糜烂或应激性溃疡,消化道出血较多见,占ESRD死亡原因11%
              ③缺血性肠病,占ESRD死亡原因1%
              2.心血管系统
              ①老年人CRF中,糖尿病和高血压占68.3%
               心血管系统并发症较多见.
              ②表现:冠心病,心肌病,心衰,心律失常.
              ③在老年透析病人中,心脏病是主要死亡原因占45.8%
              3.血液系统
              ①除肾性贫血因素外老年病人由于常年营养不良,贫血往往严重
              ②少数病人有BPC↓
              4.神经系统
              ①老年人多有脑萎缩,脑血管硬化脑梗.脑淀粉样变,有时血P、肌酐还不高,但神经系统症状突出
              ②老年尿毒症病人脑血管意外多见,占老年ESRD死亡4.7%
              ③脑萎缩,颅内容积相对增大,蛛网膜下腔出血时神经系统检查不明显,误诊为尿毒症脑病进行血透,使用肝素后出血加重死亡.
              5.呼吸系统
              ①老年病人肺活量↓肺气肿也多见,尿毒症时合并肺部感染易出现低氧血症.
              ②尿毒症肺:出现干咳,胸闷,呼吸困难,但能平卧,胸与肺门蝶形阴影.
               原因:a.肺血管通透性↑
                  b.心衰 → 肺泡及肺间质有大量纤维素渗出.
            诊断问题
              一般讲,根据病史与Scr逐渐升高,GFR下降,B超双肾缩小,CRF诊断不难.
              1.Scr水平相对低,与GFR不一致,慢性肾炎的分期以GFR为准.
              2.老年人代谢低,少数老年人到尿毒症无症状.
              3.部分老年慢性肾衰存在可逆因素,不能轻易诊断为ESRD.
              4.对肾功能恶化快,伴有明显蛋白,肾脏无缩小病人,考虑肾活检.
              老年慢性肾衰分期
              分期    GFR(ml/min)
              第一期   50-80
              第二期   50-20
              第三期   20-10
              第四期   <10
            治疗
              影响老年人CRF病人用药肾外因素
              老年CRF病人应考虑肾脏排泄功能减退,还要考虑下列因素可影响药物吸收,分布转运代谢和排泄:
              1.胃粘摸有萎缩倾向,胃酸分泌↓影响许多药物的溶解性.
              2.胃肠蠕动减慢,可影响吸收.
              3.老年人胃肠道血供差,可使药物吸收减慢
              4.老年人肝血流量少,65岁老人较25岁时下降40-45%,肝脏灭活功能↓
              5.老年人活动减少,肌注后吸收减少.
              原则:
              1.熟悉药物药代动力学
              2.用药宜从小剂量开始,根据效果逐渐调整.
              3.谨用肝肾损害的药
              4.用药不宜过长,达到疗效时及时停药.
              5.防止滥用药物,如解痛药物,抗生素等.
              肾衰时用药问题
              肾衰时,药物半衰期延长,除少数药物及其代谢物无毒外,大多数的药物需调整剂量.
              1.抗生素类
               ①不必调整到位,强力霉素,利副平,青霉素G,氯哌嗪青霉素,
               ②不用或尽量避免使用,四环素,磺胺,呋喃,头胞嘧啶。
               ③需调整剂量,林可霉素,甲硝唑。头胞霉素类氨基糖药类,万古霉素等。
              2.抗高血压药和心血管用药
               ①应避免使用保钾性利尿剂降压
               ②用ACEI时选用双通道排泄制剂,如洛汀新,蒙诺
               ③钙通道阻滞剂不必调整剂量
              3.胃肠道用药
               ①H+泵抑制剂不必调整剂量
               ②大部分胃肠动力药无需调整剂量,但胃复安主要经肾清洗,肾衰时易引起锥体外症状应减量使用.
              4.调整药物剂量方法
               ①减少每日或每次剂量,给药间期不变
                a.轻度改变     中度改变     重度改变
                  2/3 - 1/2    1/2 - 1/5    1/5 - 1/10
                b.如某药基本从肾脏排泄,每日或每次剂量
                  正常人量 /血肌酐(mg)
               ②延长给药时间,每次剂量不变,正常时间×血肌酐(mg)
                维持水电解质平衡,纠正代酸去除慢性肾衰诱发因素
                低钠血症
                高钾血症
                早期服用SB
                控制高血压
                a.>60岁血压控制在145/ 75-80mmHg
                b.ACEI作用
                 ★ 降低由ATⅡ所致的血管收缩
                 ★ 抑制去甲肾上腺素的释放
                 ★ 抑制脑RAS,使减压反射增强
                 ★ 阻滞延髓血管运动中ATⅡ生成,控制交感神经兴奋
                 ★ 促进缓激肽积聚
                 ★ **舒血管前列腺素及血管内皮舒张因子的合成.
                      RAS系统全貌,及其与KKS系统的有机联系
                      ACEI升高Ang-(1-7)的两条途径
                       非血液动力学作用
                        ▲ATⅡ可直接促进肾小球系膜细胞增生和肥大
                        ▲**TGF-β,硷性纤维细胞生长因子(bFGF) 血小板生长因子(PDGF)
                  →导致肾小球硬化肾小管间质纤维化,
                        ▲促进肾小管细胞产氨↑,氨能促进肾脏肥大并激活补体引起肾组织损坏.
                      c.欧洲多中心研究(AIPRI试验,583例CRF,苯那善利3年降低未期肾衰的危险53%.
                      d.ARB完全阻断各种来源ATⅡ与AT1结合
                       ★ ACE途径
                       ★ 丝氨酸蛋白酶途径
                       ★ 非肾素途径
                  图:RAS系统
              他汀类药物的应用
              老年CRF病人大多脂代谢紊乱,有许多研究观察到.降脂治疗有许多好处
               1.降低心、脑血管意外发生
               2.降低血脂的同时,减少蛋白尿
               3.改善患者的肾功能
              降脂相关的肾脏保护机制
               1.降低循环中LDL①减少系膜细胞和小管间质中脂蛋白沉积,后者可**系膜细胞增生,分泌炎性介质和细胞外间质增加②改善肾脏局部血液流变学.
               2.非依赖降脂的肾保护作用,具有一定的抗炎和免疫调节作用.
              ACEI和ARB引起的肾损害
              1.急性肾衰
              (1)过敏性急性间质性肾炎,发热,皮疹,关节痛,肝损.
              (2)急性肾灌注不足,发生双肾动脉狭窄孤立肾,肾A狭窄→主要通过肾内ATⅡ加强球小动脉收缩,维持有效肾小球滤过压,服用ACEI后→出球肾小动脉阻力迅速下降→GFR↓,ARB引起急性肾衰也常发生于双肾动脉狭窄,孤立肾。
              2.肾小球肾炎
               膜性肾病,微小病变,系膜增殖肾小球肾炎
              3.肾小管功能损害
               表现为IV型肾小管酸中毒
              低蛋白饮食
              1. 0.58g/Kg.d使GFR25-55ml/min.1.73m2轻度慢性GFR的人GFR下降速度减慢28%.
                GFR40ml/min/ 1.73m2, ,GFR下降速度4ml/min/年,发展至尿毒症从7年延至10年.
              2.
            老年GFR进入代偿期后,即开始LPD,蛋白摄入量为O.6g/Kg.d,2/3优质蛋白,严重慢性肾功能衰竭病人,LDP(0.3g/K.d)+必需氨基酸或α-酮酸.
              3. LPD作用
              (1)降低毒性代谢物产生.
              (2)肾间质炎症反应减轻.
              (3)肾内TGF-βmRNA表达↓肾间质巨噬细胞↓,肾间质纤维化减轻.
              (4)笼统地认为植物蛋白对肾不利受到挑战,大豆蛋白延缓CRF动物,植物蛋白EAA蛋白低于动物蛋白,但高滤过作用弱,只要CRF病人保证EAA或酮酸,不必强调优质蛋白.
              老年尿毒症患者透析问题
              1.何时透析→Ccr 9~14ml/min. 1.73m2,但有人认为LPD+酮酸较透析好。
                               LDP+酮酸较早透析和透析
                               残余肾功能存活率比较
               Ccr 3.9±1.0ml min.1.73m2    Ccr 6.7 ±1.3ml/min1.73m2
               肾功能保存好           残余肾功能保存差
               存活率高              存活率低
              2.老年尿毒症的透析模式
               合并心血管疾病,不能很好定血液动力学变化,易出现种种急性并发症,增加死亡危险,一般选择PD,但不能一概而论,具体到每个病人(1)适应症和禁忌症
            (2)病人治疗条件 (3)尊重病人意愿.
            HD和PD适应症及禁忌症            
                     HD   PD
                    适应症心功能稳定无严重腹膜无广泛粘连
                  心脑血管改变能建立有足够腹膜面积及腹
                  合适血管通路,无活动腔容积
                  性出血无严重肺功能不全
                    禁忌症严重心肌病变,心律失常腹腔广泛粘连
                  或低血压,血管通路副作用腹膜面积及腹腔容积↓
                  后活动性出血,脑不稳定.细菌或真菌腹膜炎
                  近期腹部大手术腹腔引流
                  有胸膜腹膜瘘
                  严重肺功能不全
            
            
            
            
            
            
            老年血液透析中的低血压防止
              老年尿毒症血液透析低血压发生率20%-30%,尤其有糖尿病和心血管疾病.
              发生原因:
              1.血浆再充盈率低:透析过程中,血容量维持有懒于组织间隙水分到血管内的再充盈率,老年人血浆再充盈率低.
               血浆再充盈率低的因素:
               (1)干体重设置不当,过多超滤脱水.
               (2)超滤过大,透析间病人体重增生过多,透析时间短,单位液体清除率↑,液体再充盈不能适应.
               (3)低蛋白水平
               (4)透析前高尿素氮+透析后晶体渗透压↓
              2. 老年人外周血管阻力改变敏感
               (1)醋酸热透析液扩张血管
               (2)透析液温度改变,较高温度,使血管扩张.
               (3)透析中进食,内脏血管收缩减少,外周阻力↓
               (4)老年人自主神经病变,不易维持血压.
               (5)心脏病变:左室肥厚收缩,舒张功能不全,不能通过心肌收缩力来维持心博量
              血管活性物质变化
               (1)NO水平↑对NO合成抑制下降有关
               (2)胰岛素水平↑,不能证实有血管扩张作用,可能与NO相互作用导致血管扩张.
               (3)精氨酸加压素↓
              处理:
              1.客观方法确定干体重
              2.超滤要适当,一般血容量下降不超过10%-15%.
              3.避免使用低钠透析液
              4.避免使用醋酸透析液
              5.透析中发生进食有关低血压者不要进食
              6.低温透析,可减少低血压发生
              7.血液滤过,适应心血管不稳定者
              8.屡发低血压可给予NO抑制剂(Methylene blue)
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