肠系膜上动脉栓塞一例 误诊 ，死亡，请注意！

公**秋

患者男性，88岁。因持续性上腹痛1天，呕吐半天，在家中观察治疗无好转来我院就诊。起病初无发热、畏寒、呕吐、心悸等，所在单位卫生院予以保济丸、消食片等治疗，当日晚间腹部仍轻度隐痛。第二天早晨进食‘葛根粉和粗粮饼’后出现呕吐共4次，腹痛明显加重，痛点位于中上腹，呈持续性钝痛，卧床休息无缓解，当日上午解黄色水样便2次，无黑便、便血，无里急后重，无胸闷、心悸、无胸痛、肩背痛等。既往有高血压、冠心病、病态窦房结综合征、PTCA加支架植入术、永久性起搏器安装术、糖耐量异常病史。查体，血压180/90mmHg，心律70次/min，腹部膨隆、柔软，中上腹固定压痛，无反跳痛。移动性浊音（——），肠鸣音3-4次/min，辅助检查：血常规WBC9.45   N92%， 血淀粉酶89U/L ，D-二聚体2506ng/ml。肌酸激酶同工酶7.38ng/ml，超敏肌钙蛋白I  0.06ug/L.  心电图示V5 V6导联ST段水平压低，2,3，AVF  V3-V6导联T波倒置。
     入院诊断：腹痛待查，急性胰腺炎？
               高血压
               冠心病
立即给予胃肠减压、抗炎、降压、生成抑素、营养心肌等治疗。当日晚间复查血WBC10.8x10的9次方。  N 92%， 血淀粉酶轻度上升， PCT 乳酸异常升高，腹痛稍微减轻，但大便排出血便1次，立即行腹主动脉CTA提示：肠系膜上动脉栓塞。经过外科会诊认为肠系膜上动脉栓塞已获DSA证实，发病超过12小时，溶栓效果差，患者高龄、血管脆性大，出血、再栓塞风险高，同时有便血，溶栓治疗存在矛盾。已发生腹膜炎、肠坏死可能性大，应行手术探查切断坏死肠段。术中发现：腹腔内可见约500ml血性渗液，伴恶臭，腹壁有脓苔附着，小肠距离屈氏韧带70cm至距离回盲部15cm之间呈暗红色，无蠕动，扩张明显。行坏死肠管及肠系膜切除，肠管断端吻合。术后诊断：
       1，肠系膜上动脉栓塞  2  小肠坏死  3  冠心病  4  高血压  。
   患者因为高龄，坏死肠管面积大，合并全身脓毒血症、房颤、多脏器功能衰竭，经过积极抢救治疗无效，于术后第25天出现循环呼吸衰竭导致死亡。

      这个病例给予我们的教训是什么？
      如何避免发生一样的错误？
      

z****y

肠系膜上动脉栓塞为临床较凶险急腹症，栓子多来自心脏，如心肌梗死后的壁栓，心瓣膜病，心房纤颤，心内膜炎等，也可来自主动脉壁上粥样斑块，栓塞可发生在肠系膜上动脉出口处，常见于中结肠动脉壁出口以下。本例患者既往有高血压、冠心病、病态窦房结综合征、PTCA加支架植入术、永久性起搏器安装术、糖耐量异常病史，栓子考虑为陈旧性血栓，栓塞部位一般在中结肠动脉出口处或在出口处下方。患者均有剧烈腹痛，但无频繁呕吐。早期查体腹部较平坦、软，压痛部位不确定，体征与临床症状不相符。B超有时无异常，腹腔无积液。早期常易误诊。患者最长误诊可达多天，直至患者出现腹膜炎予以探查后确诊。
    急性肠系膜上动脉栓塞的手术取栓原则是坚持首先恢复肠系膜上动脉的血流，然后再考虑肠切除。一般认为先取栓后根据情况切除肠管，可以最大限度保留肠管，减少了术后短肠综合症的发生。

　　术后及时纠正水、电解质紊乱，纠正酸中毒，术后即行抗凝治疗，早期应用低分子肝素皮下注射，丹参静滴、预防血栓再形成。术后早期行肠外营养，肠功能恢复后逐渐过度到肠内营养，严格按照短肠训练。收到良好的效果。

旺**仔

肠系膜上动脉栓塞诊断极为困难。但从此例病例中总结经验的话：患者有较重的腹痛，但腹部体征不是很明显时，同时患者有相关的心脏病史（有形成附壁血栓的风险的患者），一定要警惕此病，尽早行腹主动脉CT或DSA，这样可能相对早期发现此病。共勉。腹痛与腹部体征不相符、心房颤动等心脏病、肠道排空症状，此三者合称为缺血性肠病的三联征。

黄***2

鉴别有时候极度困难，而且早期能够诊断最最重要，有三联征的患者应该注意，比如体征和症状分离，房颤等病史，恶心呕吐等肠道排空症状。但是临床上有时候三联征并不典型，容易误诊。

s****h

回复 1# 公孙少秋


    患者术前D-二聚体2506ng/ml应引起注意；另外，***后应做腹部B超，如果提示有腹腔积液，可行诊断性穿刺，如果穿刺液是血性的，就应及时剖腹探查手术。

手*者

同意楼上，D-二聚体这么高应该注意栓塞可能

y****4

这些都魅影直接的依据，就是CTA和DSA。患者往往症状重体征轻。

为*呢

•现病史:
•既往史:
•体格检查:
•辅助检查:
•初步诊断:
•诊断依据:
•鉴别诊断:
•诊疗过程:

寻**验

请教各位  如果患者血压高的话 平时口服点辛伐他丁类的药物是不是能比较好啊

q****3

腹部平片呢，常规没做吗，应该可以看到肠梗阻征象