牙龈出血半月（M3）公布答案迎十一

q****8 · 发表于 2011-9-19 19:18

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

您需要登录才可以下载或查看，没有帐号？注册

x

本帖最后由继续沉默于 2011-10-13 15:14 编辑

登录/注册后可看大图

部分化验检查在3楼

【点评】这是一例急性白血病的病例讨论，内容完整，格式规范，分析清晰，授予学分值4分。——继续沉默

q****8 · 发表于 2011-9-19 19:33

讨论：
诊断和鉴别诊断？
下一步检查和治疗？

修**风 · 发表于 2011-9-19 19:50

本帖最后由修竹临风于 2011-9-19 19:51 编辑

突然出现的出血现象，既往没有相关病史，而且白细胞也很低，两系减少，血液系统疾病比如再障等首先要排除，需要进一步做骨穿明确诊断。还要仔细询问病史，有无放射物质接触史，有无特殊药物服用史等，有必要进行一些免疫风湿方面的检查，排除风湿类疾病及免疫疾病导致的血小板减少。胡乱说几句，期待参与其中和大家学习。

q****8 · 发表于 2011-9-19 20:18

[img][/img]回复 4# 方远谋

登录/注册后可看大图

q****8 · 发表于 2011-9-19 20:20

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

公**秋 · 发表于 2011-9-26 20:10

本帖最后由公孙少秋于 2011-9-26 20:11 编辑

血小板减少的病因很多很多，有血液性疾病和非血液性疾病，其中非血液性疾病又以风湿免疫方面居多。
1，血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜最为多见，也是楼主提到的，SLE也不少见，我见过几粒是以血小板减少为首要表现的SLE，等等
2，血小板生成减少：急性白血病、再障、巨幼红细胞贫血、恶性肿瘤等可导致。
3，尚有由于血小板消耗而减少的疾病，血栓性血小板减少性紫癜！骨髓增生异常综合征是由于骨髓无效造血而导致血小板减少或者外周血三系均减少。
以上是经常可以见到的导致PLT减少的疾病，临床上还是以血液系统方面疾病引起PLT减少最为常见吧，但非血液系统疾病所占的比例也不少，看过几个相关报道，好像非血液系统所占比例大概有20%，而且尤其当PLT>50x10的9次方的时候，更应该考虑是非血液系统疾病所致。所以，对于楼主提到的这个病例，血小板减少为主要，骨髓常规和相关的检查是必不可少！
大体印象；PLT 49 x10 的9次方/L，WBC减少， D-二聚体升高，凝血酶原时间和凝血酶时间均延长
初步诊断:  ITP（可能性不是很大，但应该首先排除）
   不支持点; ITP患者血WBC大多正常，而此例明显减少。凝血酶原时间、凝血酶时间和D-二聚体的结果均不支持  。
建议追查：凡是血小板减少的疾病，骨髓检查很有必要。一看便知。
      PAIg
  鉴别诊断：急性白血病（骨髓象）
         恶心肿瘤（可以看看肿瘤标志物）
         骨髓增生异常综合征
         急再障
         血栓性血小板减少性紫癜
         风湿免疫方面疾病（鉴于大多数血小板减少原因为血液系统疾病，但一旦尚未找到结果，不妨查个风湿全套，关键看看SLE 和干燥综合征，Felty综合征也不要忽略）
在未明确诊断的时候，不要放过任何一个可能，虽然风湿方面的疾病大多有关节的病变而此例病人并无关节病变，但也不能因此而否决风湿方面的疾病，因为有可能个体因素，甚至是关节症状最后才表现出来，或者轻微患者没有当成一个主诉，者都有可能。
一点拙见，希望高手赐教！

x**a · 发表于 2011-9-28 07:30

骨髓穿刺，排除急性早幼粒细胞白血病，常有白细胞减少及血小板变化，即三系减少。同时合并血凝的异常。

z****b · 发表于 2011-9-30 07:39

做个超声看看脾大不大。

q****8 · 发表于 2011-9-30 18:20

本帖最后由 qinhua2008 于 2011-9-30 18:33 编辑

最终诊断为：急性早幼粒细胞白血病 M3

鉴别诊断：
1.骨髓增生异常综合征：可以一、二、三系低下起病，但本病以病态造血为特征，外周血常显示红细胞大小不均，易见巨大红细胞及有核红细胞、单核细胞增多，可见幼稚粒细胞和畸形血小板。骨髓增生多活跃，有2系或3系病态造血，巨幼样及多核红细胞较常见，中幼粒增多，核浆发育不平衡，可见核异常或分叶过多，原始细胞小于20%，进一步可依据骨髓活检，染色体等检查加以鉴别。
2.白血病：外周血全血细胞减少，骨髓增生减低，仔细观察血涂片或浓缩血涂片及多部位骨髓象，可发现原始粒细胞、单核或原始淋巴细胞明显增多，骨髓活检也有助于明确诊断。
3．再生障碍性贫血：可表现为出血，感染，贫血症状急性或慢性起病，外周血可全血减少，ret%减少，一般无脾肿大，多部位骨穿提示增生低下，2或3系造血细胞减少，淋巴细胞，脂肪和非造血组织增多。
4.恶性组织细胞病（MH）：常伴有非感染性高热，进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，出血较重，外周血全血细胞明显减少，可见异常组织细胞。多部位骨髓检查可找到异常组织细胞，常有吞噬现象。

刚开始骨穿、免疫分型和染色体分析仍能不诊断为M3还是M3，最后经FISH 结合凝血功能Fbg持续走低，D-二聚体增高诊断明确！

q****8 · 发表于 2011-9-30 18:23

本帖最后由 qinhua2008 于 2011-9-30 18:31 编辑

患者入院后查血常规示白细胞总数 1.61 *10^9/L ↓，中性粒细胞计数 0.6 *10^9/L ↓，血小板计数 48 *10^9/L ↓，于09-01行骨髓穿刺术，骨髓病理报告示急性白血病（M3），复查血小板和纤维蛋白原仍较低，发生DIC的风险依然很大，

住院期间给予反复输血浆、纤维蛋白原，输血小板支持治疗

09-06给予维甲酸诱导分化，09-07艾诺宁10mgqd*3天化疗，**用于防止维甲酸综合征，09-12联用亚***诱导，抑酸护胃止吐维持中，凝血功能较前好转，患者行化疗后症状较前好转，复查血常规示：白细胞总数 1.24 *10^9/L ↓，淋巴细胞比率 50.6 % ↑，单核细胞比率 2.1 % ↓，血红蛋白 89.1 g/L ↓，血小板计数 60 *10^9/L ↓，目前有轻度的肝功能异常，予天晴甘美保肝，凝血功能基本恢复正常，血常规相对平稳，出院。

出院时复查血常规和凝血功能

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

q****8 · 发表于 2011-9-30 18:29

出院 1.注意休息，嘱三天后门诊复查血常规，注意途中安全。

2 维甲酸1#tid（艾力可）强的松30mgqd 奥克胶囊1#qd

随访时复查 9-28

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

q****8 · 发表于 2011-9-30 18:29

评述整理中.............

[病例讨论] 牙龈出血半月（M3）公布答案迎十一

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

1 展开喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

评分

相关帖子