一例额骨凹陷性骨折合并窦缓是否手术治疗

s***w

患者：徐某某、，54岁，
1.主诉：骑摩托车撞击额部后头皮出血2天。
2.现病史：入院前2天，骑摩托撞击额部，受伤伤后即短暂意识不清，具体时间不清，醒后恶心，无呕吐，车送至外院急诊室，在外院医生有一部分要求手术，一部分建议观察，家属转入我院，当时查体情况：额左侧皮肤凹陷，一伤口已经清创缝合，嗜睡，GCS：15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧对光反射存在，心肺无特殊。急查颅CT示右额凹陷性骨折，右额叶脑挫裂并血肿。腹部B超未见异常，余（-），发病来，无呕吐，无肢体抽搐。
3.一般查体：右额部可见头皮裂伤，流血，当哭闹使颅压升高时，清创时可见挫裂坏死脑组织从伤口溢出，心肺无特殊。
4.专科检查：意识嗜睡，睁眼，GCS：15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧对光反射直接、间接均存在，双侧角膜反射灵敏，下颌反射存在，双侧额纹、鼻唇沟对称、存在，口角无歪斜，双侧咽反射存在，双侧肢体刺痛屈曲，肌张力正常，腱反射（-），Babinskis's征(-)，颈软，Kernig's征(-)、Brudzinski's 征(-)。
5.辅助检查：
颅CT，MRI：右额骨凹陷性骨折，右额脑挫裂伤，
6.诊断：
急性开放性中型颅脑创伤
右额骨凹陷性骨折
右额脑挫裂伤
脑内血肿
额部矢状窦破裂？


7.治疗
入院后给予脱水能量对症等治疗，考虑无神经症状，准备手术，查心电图为窦缓，45次/分，行阿托品实验，1分钟88次/分，5、15、30分钟均为83次/分，麻醉师要求暂停手术。
。
请大家讨论，1、目前是手术还是保守治疗。2、待心律纠正后再做手术行不。3、评估手术风险多大。4、请大家出出点子。

   

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k****6

患者：徐某某、，54岁，
1.主诉：骑摩托车撞击额部后头皮出血2天。
2.现病史：入院前2天，骑摩托撞击额部，受伤伤后即短暂意识不清，具体时间不清，醒后恶心，围殴他，车送至外院急诊室， ...
sylaw 发表于 2011-9-9 16:44

                               
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请解释“围殴他”什么意思？笔误吧！请修正！估计是“无呕吐”吧？！另对图片排列顺序做了修正，请谅解！

刘*谷

1.额骨骨折影响外观者手术。2.额叶颞叶脑内血肿大于20ML+GCS评分6-8分有手术指证
结合该病人本人认为应该手术，术中组好充分准备以应付失状窦损伤
拙见，

k****6

　　根据该病人病史、查体及辅助检查，入院诊断明确。根据ＣＴ片表现，右额骨塌陷明显，严重影响外观，可以考虑手术，如果不考虑外观，颅内血肿并不多，可以保守看看。
　　手术的话术中主要注意矢状窦损伤情况，避免医源性损伤，如果确实有损伤，能修补就修补，实在不行直接结扎也可以。右额骨如果粉碎骨折修复困难，在彻底清创后可以１期行颅骨修补，但最好是２期修补为上，免得发生感染。
　　至于说“心电图为窦缓，45次/分，行阿托品实验，1分钟88次/分，5、15、30分钟均为83次/分”，说明心脏代偿功能还可以，这个倒不是手术的绝对禁忌症，可以请心内科会诊协助，让心内科综合判断一下心脏能不能承受此类麻醉、手术**。

拙见，请大家指教！

e****8

这个病例有点意思，刚处理了一例极其类似的，不过是入院即手术了，矢状窦有破裂。此病例伤后有2天，生命体征基本平稳，有手术指征但并非一定要急诊做。既然当事麻醉师觉得需要暂停自然有他的考虑的角度，可按择期手术来处理，做好充分的术前检查及准备再做，另外注意一下颚窦损伤的处理，减少术后感染几率。

李*门

我有一事不明，嗜睡的病人睁眼评分应是3分吧，那GCS评分应是14分吧，不知道对不对

l****r

中型判断的依据？嗜睡GCS评分怎么是15分？
    从医疗的角度看病人应该手术，依据是精神症状存在、嗜睡、影响外观、开放性损伤处理后仍存在、ct mri看见骨折凹陷超过1cm、感染及癫痫危险存在。
    麻醉师不同意手术说明对麻醉师本人来说手术存在风险，可以请心内科协同会诊麻醉及手术。
     开放性损伤不建议一期颅骨修补术，况且额窦骨折需要处理，异物太多可能出现问题后术者不知道是哪一种材料所致，没有发现明显矢状窦破裂，即使有也可以术中处理。本例可以去骨瓣，处理额窦，脑内清创，硬膜扩大缝合，关闭切口。
     仅供参考