原发性醛固酮增多症病人诊断治疗指南解读

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原发性醛固酮增多症病人诊断治疗指南解读                北京协和医院 曾正陪
        
            由欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、国际内分泌学会、国际高血压学会和日本高血压学会五家学会组织制订的“原发性醛固酮增多症病人的病例检测、诊断和治疗：内分泌学会临床实践指南”于2008年6月刊登在“临床内分泌代谢杂志”（J
            Clin Endocrin Metab. JCEM）上，并同时在2008年6月第90届美国内分泌学会年会（ENDO
            08）上公布。该指南制定的目的是为了规范对原发性醛固酮增多症（原醛症）病人的诊断和治疗，以提高对该病的认识和促进其临床实践。
               
            原醛症是一组醛固酮分泌增多，肾素-血管紧张素系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病，醛固酮分泌增多可产生心血管损害、血浆肾素受抑制、高血压、钠潴留、排钾增多而导致低血钾。原醛症的常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生，少见原因为遗传缺陷所导致的糖皮质激素可调节的醛固酮增多症（GRA）。
               
            以前报告原醛症在轻到中度高血压病人中的患病率小于1%，而且将低血钾作为诊断条件；但目前报告原醛症在高血压人群中的患病率大于10%；最近的研究还显示仅有9～37%的病人有低血钾，因此，低血钾可能只存在于较严重的病例中；只有50%的腺瘤和17%的增生病人血钾小于3.5mmol//L；低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低。
                指南推荐应在有相对高度怀疑原醛症的病人中进行检测，包括JNC (Joint National Commission) 1期
            （血压>160～179/100～109 mmHg）、2期 (血压>180/110
            mmHg)、药物抵抗性高血压、高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾、高血压伴有肾上腺意外瘤、有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压病人；同时也推荐在原醛症患者一级亲属的所有高血压病人中进行筛查。
                指南推荐运用血浆醛固酮与肾素比值(plasma aldosterone- renin ratio, ARR)
            在上述病人中筛选原醛症病人。选择下述四种试验之一并根据结果作为确诊或排除原醛症的依据，即口服钠负荷试验、盐水输注试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验。试验前应停用对测定有影响的药物。
               
            指南推荐对所有诊断原醛症的病人均应做肾上腺CT扫描以鉴别其亚型分类及定位，并除外肾上腺皮质癌的较大肿物。认为MRI在原醛症亚型的诊断方面并不强于CT，且比CT价格贵，分辨率差。
               
            确诊后如选择手术治疗并且病人也希望手术时，如需鉴别是单侧或双侧肾上腺病变，即鉴别是腺瘤或增生，则应由有经验的放射科医生行选择性肾上腺静脉取血标本（adrenal
            venous sampling,
AVS）测定醛固酮水平。因AVS价格较贵，且为侵入性检查，故应强调适应证并避免肾上腺出血等并发症的发生。
                如确诊原醛症的病人年龄在20岁以下，有原醛症或有年轻人卒中的家族史， 则应做基因检测以确诊或排除GRA。
               
            指南推荐如确诊为单侧醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺增生，则应行腹腔镜单侧肾上腺手术切除术；如病人不能手术，则推荐用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。如为双侧肾上腺增生，则推荐用盐皮质激素受体拮抗剂治疗，
            建议用螺内酯（安体舒通）作为一线用药，依普利酮作为选择用药。对GRA 病人，
            推荐用小剂量肾上腺糖皮质激素，如**成人开始剂量为0.125～0.25mg/d，强的松成人开始剂量为2.5～5mg/d，
            以纠正高血压和低血钾。
                其他药物如钙通道阻滞剂(CCB)、ACE抑制剂（ACEI）、
            血管紧张素受体阻滞剂（ARB）仅有在少数原醛症病人中使用的报告，一般认为它们有抗高血压的作用，但没有明显拮抗高醛固酮的作用；醛固酮合成酶抑制剂在将来可能会被使用。

                原发性醛固酮增多症在伴有难治性高血压的糖尿病患者中的发病率
               
            尽管糖尿病伴有高血压的发病率很高，但是原发性醛固酮增多症在这个人群中的发病率尚无明确的报告。本研究旨在明确2型糖尿病患者中，原发性醛固酮增多症的发病率。
               
            本研究对100例伴有难治性高血压的2型糖尿病患者进行原发性醛固酮增多症的筛查。难治性高血压是指服用≥3种降血压药物时，血压仍>140/90
            mmHg。
                研究对象在高钠负荷后，如果醛固酮/肾素活性的比值>30 ng/ml/h，需要作进一步的确诊试验。高钠负荷第三天时的24
            h尿醛固酮≥12 mg或静脉点滴生理盐水4 h后血浆醛固酮≥5 ng/dl的患者，可确诊为原发性醛固酮增多症。
         结果显示，共34例患者的醛固酮/肾素活性的比值>30      ng/ml/h，有14例患者被确诊为原发性醛固酮增多症。原发性醛固酮增多症组患者的年龄、血糖控制情况、降压药物的使用，和其他患者无显著性差异。他们的平均血钾水平偏低，两组患者的血钾水平分别为3.7±0.4和4.0mmol/L±0.4   mmol/L（P=0.012）。
               
            根据以上结果，研究者认为，在难治性高血压伴糖尿病的患者中，原发性醛固酮增多症的发病率高达14%。有必要对这个人群进行原发性醛固酮增多症的筛查。