近期一个病例，将跟踪！欢迎讨论

千**历 · 发表于 2011-9-6 14:55

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本帖最后由千手历历于 2011-9-8 17:55 编辑

就诊日期2011-9-1
女，30岁结婚3年余，未避孕未孕
婚后夫妇同居，性生活正常，一直未避孕，至今未孕。2010年3月，外院输卵管造影提示：双侧输卵管积水（中度）。
监测排卵有时候有排卵，有时不典型。男方**常规检查正常。
2010 年11月，行腹腔镜下双侧输卵管造口术+宫腔镜检查术+双侧输卵管通液术，提示双侧输卵管通畅。
2011年7月HSG：左侧输卵管远端粘连，少许造影剂通过；右侧输卵管通而不畅。
平素月经尚规则14岁5/30-35天，末次月经2011-7-28，现月经来潮第3天，量少，咖啡色，无腹痛。要求辅助生殖助孕。

按照通常情况，直接开单检查即可，包括妇科内分泌、传染病系列、血型血凝血沉血常规肝肾功能等一套。
（助孕之前的体检，犹如妇科产科的术前体检一样。不过，抽血要在经期第2-3天，因为要检查基础内分泌。等月经赶紧了再检查白带一系列和TCT等项目）

不过这个病例俺还是小心谨慎了一下子，有点特殊！

继续更新中，请看2楼和16楼。

千**历 · 发表于 2011-9-6 15:09

本帖最后由千手历历于 2011-9-8 17:34 编辑

先隐藏了吧，
希望大家猜猜看
虽然患者说事月经来潮第3天，因为其末次月经7-28，到9-1是停经34天，虽然此人有周期35天的时候，但是她不规则，还有28天一个周期的时候呢
所以，以防万一，还是要先排除怀孕。

所以，游说了半天，让患者检查了尿妊娠，结果阳性

这下患者老实了，无话可说，表情极其复杂：欣喜、激动、难以置信、担忧、不停道谢。。。。。。
接下来告诉她，先别谢，目前还不能确定宫内宫外，而且有出血，宫内的也是先兆流产
问了没有腹痛，妇科检查血**咖啡色分泌物，来自宫腔，宫颈轻度糜烂，无摇摆痛，后穹窿无触痛，子宫如常，左附件增厚，无压痛。
下一步就等血HCG了

想**拟 · 发表于 2011-9-6 16:46

难道这个患者白带一系列和TCT等项目检查不正常。

李* · 发表于 2011-9-6 17:06

月经来潮第3天，量少，咖啡色，先测个尿HCG吧

s****j · 发表于 2011-9-6 20:50

是不是已经怀孕了？末次月经2011-7-28现月经来潮第3天，量少，咖啡色，无腹痛，先做个B超再说吧

赤**人 · 发表于 2011-9-6 20:58

左侧输卵管粘连，右侧输卵管通而不畅，经量少呈咖啡色，建议查尿HCG和血HCG，并行B超检查排除异位妊娠。

淡**点 · 发表于 2011-9-7 12:35

同意6楼意见。

z****i · 发表于 2011-9-7 13:04

是不是病人怀孕了，因为病人月经周期30-35天，末次月经7月28号，这次9月4号，显然月经往后推迟了。先查尿hcg或者血hcg，排除怀孕或者宫外孕再检查其他的。

玲**医 · 发表于 2011-9-7 13:38

是不是异位妊娠？查血hCG，阴超和**后穹窿穿刺，如未见宫内妊娠囊应高度怀疑异位妊娠。

江**怪 · 发表于 2011-9-7 14:40

赞同楼上的意见

想**拟 · 发表于 2011-9-7 15:39

2011年7月HSG：左侧输卵管远端粘连，少许造影剂通过；右侧输卵管通而不畅。平素月经尚规则14岁5/30-35天，末次月经2011-7-28，现月经来潮第3天，量少，咖啡色，无腹痛。先做尿早早孕试验，B超子宫、附件，血HCG，宫内妊娠，宫外孕都有可能，或许7月份做的输卵管造影正好起到疏通输卵管的作用，患者就怀孕了。

c****0 · 发表于 2011-9-7 20:38

楼主说了特殊大家就都往这上面想了，我的想法和11楼一样，呵呵

z****2 · 发表于 2011-9-7 21:17

第一反应也是先排除怀孕，尤其谨慎宫外孕。

z****2 · 发表于 2011-9-7 21:17

第一反应也是先排除怀孕，尤其谨慎宫外孕。

h****8 · 发表于 2011-9-7 21:43

如果输卵管积水直径大于3cm,输卵管粘膜破坏较严重,术后输卵管功能难于恢复的，所以我对上次选择手术治疗双侧输卵管积水的思路表示异议，导致患者不通或通而不畅，月经规律，最近一次月经描述基本属于正常，就是月经量少，3年内都没有怀孕，难道就这一次中奖了，几率太小，而且这次是宫外，理论上有，但是实际不会的，临床中可以考虑宫外孕，检测血中hcg，排除宫外孕可能，但是我建议中医治疗，西医也没有办法再改善她的输卵管粘膜功能，要么建议人工受精

千**历 · 发表于 2011-9-8 17:42

本帖最后由千手历历于 2011-9-8 17:50 编辑

大家分析的都是对的，所以，千万不要轻易详细患者的所谓“月经”
在临床上一定要全面考虑问题。
答案在2楼已经公开，目前就是妊娠状态！

9.5血HCG为8100多
9.6彩超提示，宫腔内见2.1X4.0cm中回声区，右侧卵巢2.4x1.3cm，左侧附件区间5.3x4.0包块，内为无回声区。子宫直肠陷窝见积液，直径0.9cm
提示：1.宫腔内异常回声 2.左侧附件液性包块结合临床及血HCG

千**历 · 发表于 2011-9-8 17:45

本帖最后由千手历历于 2011-9-8 17:53 编辑

继续公布病历资料，也请继续讨论。

这是实时追踪的病例哦，没有答案，大家不要被忽悠了

假如这个人在你手上看诊，现在咋办？她有强烈的生育要求，万一是宫内的肯定是不放弃的；万一是宫外孕破裂的咋办？

好不容易怀孕的，到底是保胎？不保？？？纠结吧

s****j · 发表于 2011-9-8 20:44

是够纠结的，正因为如此，我们才觉得更具有挑战性。这个病人假如我来处理。我会先把病情跟病人交待清楚，可以让病人来选择，如果她选择放弃那我们就不用讨论了，如果他选择安胎。那就动态监测血HCG和B超，我觉得子宫内外同时怀孕的几率毕竟少见。左侧附件区间5.3x4.0包块，内为无回声区也有可能是黄素囊肿

q***c · 发表于 2011-9-8 21:56

回复 17# 千手历历
不用纠结，好不容易怀孕的，首先保胎。同时加强观察

千**历 · 发表于 2011-9-10 12:00

回复 18# stringyj
同意黄素囊肿的观点，
但是这个人宫内没有见到孕囊，高度怀孕宫外
交待病情很重要，不然碰上难缠的病人就倒霉了

千**历 · 发表于 2011-9-10 12:02

回复 19# qwzxc

输卵管曾经做了整形手术，而且宫内未见孕囊，月经周期也不是很长，并且在停经30多天HCG就很高了，排卵延迟的可能性不大。现在hcg这么高，不能保胎啊。

y****0 · 发表于 2011-9-11 09:37

个人主张严密观察，不予药物处理。不干预。一周后复查b
超看是否长出胎芽

m****l · 发表于 2011-9-11 13:46

我觉得还是先保胎，但是病情要交待清楚。哪怕希望很小，患者的心理也会舒服。

z****b · 发表于 2011-9-11 13:51

其实，月经量少，咖啡色，医生开始就应该问问本人以往的月经从量到色是不是一样。如果也是这样的还真的不容易区别。现在这种情况，如不是宫外孕，可以临床观察。

q****e · 发表于 2011-9-11 19:30

还是进行观察，40余天B超宫内宫外不能区别的都有，我今年就遇到了，慎重啊

千**历 · 发表于 2011-9-11 21:46

本帖最后由千手历历于 2011-9-11 21:49 编辑

继续

这个病例住院了，妊娠状态，宫外孕带排除
之后复查彩超，还是和之前那次相似的结果，几乎
没有改变
HC***平7800，比之前略低一些

也怪我多事，自己给她做了阴超，结果有点戏剧性
子宫内膜厚14mm，内无孕囊，连个液区也没有
左侧卵巢内液性暗区，考虑黄素化囊肿
可是，在子宫右后方，清楚的看到一个12x10mm的小孕囊，内见卵黄囊，周围没有任何血块等声像，估计没有破裂，应该在输卵管末端甚至掉到盆腔里了

问题是，我不是B超医生，我的检查不能作为管床医生的诊断依据，而彩超又没有报（他们可能不习惯做阴超，这个病例，腹部B 超检查起来绝对有难度）

我确定是宫外孕了，管床医生也相信我，但是还是没有证据。
因为患者没有腹痛**出血，彩超没有报告宫内没有孕囊，也没有提示宫外哪里有孕囊，患者又有及其强烈的生育要求，没有人敢诊刮，只有等。
也怕让超声医生误会，只好叮嘱患者不能说我做过B超，就说她右边肚子疼，尽量在右边仔细做检查。
也不知道结局怎么样了

这些天有些忙，手机的数据传输没有搞好，过两天发图片上来吧。

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