糖尿病肾病之病因

t****j

糖尿病肾病（DN）是临床常见和多发的糖尿病并发症。是糖尿病最严重的并发症之一，糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。早期多无症状，血压可正常或偏高。 其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一。通常用紫灵芝预防或治疗糖尿病肾病.
病因
概述
　　糖尿病是由不同病因与发病机制引起体内胰岛素绝对与相对不足以致糖蛋白质和脂肪代谢障碍，而以慢性高血糖为主要临床表现的全身性疾病。糖尿病可由不同途径损害肾脏这些损害可以累及肾脏所有的结构，但只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，又称为糖尿病肾病，是糖尿病全身性微血管合并症之一。糖尿病病人一旦发生肾脏损害出现持续性蛋白尿则病情不可逆转往往发展至终末期肾功能衰竭。糖尿病肾病已成为糖尿病病人主要的死亡原因。 　　糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病患者，蛋白尿是糖尿病肾病最早表现，发病机制十分复杂，尚未完全阐明。研究资料显示糖尿病肾病的发病机理是多因素的，主要有以下几个方面：
肾血流动力学异常
　　在糖尿病肾病发生中，起关键作用，甚至可能是始动因素。 　　(1)高血糖时，肾小球内高灌注，高滤过状态，跨毛细血管壁压力增高，使系膜细胞扩张，上皮细胞足突融合和产生致密小滴，肾小球上皮细胞从基底膜上脱落。 　　(2)肾小球基膜Ⅳ型胶原信使糖核酸增高，使基膜增厚，最终形成系膜的弥漫性、结节性病变，发生肾小球硬化。 　　(3)在压力增高的情况下，蛋白滤过增加，亦可沉积于系膜区和肾小球基底膜，促进基质增生，形成恶性循环，并可造成结节性和弥漫性肾小球硬化。
高血糖症
　　糖尿病肾病发生与高血糖密切相关，血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展，良好的血糖控制可明显延缓其发展。高血糖及糖基化终产物生成增多后引起系膜细胞增生，细胞外基质增多，系膜扩张，肾小球基底膜增厚等。
遗传因素
　　多数糖尿病患者最终不会发生肾脏病变，一些长期血糖控制良好的患者中同样可出现糖尿病肾病。葡萄糖转运蛋白-1(GLUT1)是肾小球系膜细胞上的主要葡萄糖转运体。最近有研究发现，糖尿病患者不同个体间系膜细胞GLUT1菜单达及调控上的差异有可能是部分患者易患肾脏损害的因素之一。而且糖尿病肾病的发生还表现出家庭聚集现象，在一些有高血压家族史的糖尿病患者中，糖尿病肾病的发生率也明显高于无高血压家庭史的患者。此外，在不同种族间糖尿病肾病的发生率也存在着差异。这些均表明糖尿病肾病的发生与遗传因素有关。
高血压
　　与糖尿病肾病发生无直接关系，但原有高血压或病程中至微量白蛋白尿期时血压升高后可加速糖尿病肾病进展和肾功能的恶化，加重尿白蛋白的排出。

t****j

发病机理
　　糖尿病肾病的基本病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜细胞基质增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加。其发病机理包括： 　　1.高蛋白饮食加剧糖尿病肾病的恶化；糖尿病病人由于严格限制碳水化合物的摄入，而以高蛋白纤维食物供给为主，顾此失彼，致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚，进而加剧了DN的病理损害。 　　2.高血压的影响：糖尿病病人由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等诸多原因，合并高血压者为数不少，这些病人中几乎都可见到尿微量蛋白，表明肾损害普遍。 　　3.高血糖：长期与过度的血糖增高，可致毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩。

t****j

1.蛋白尿早期糖尿病肾病无临床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。临床糖尿病肾病早期惟一的表现为蛋白尿，蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。 　　2.水肿临床糖尿病肾病早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度水肿。若大量蛋白尿，血浆蛋白低下，水肿加重，多为疾病进展至晚期表现。 　　3.高血压在1型无肾病的糖尿病病人中高血压患病率较正常人并不增加，2型糖尿病病人伴高血压较多，但若出现蛋白尿时高血压比例也升高，在有肾病综合征时病人伴有高血压，此高血压大多为中度，少数为重度。 　　4.肾功能衰竭糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。有的病人轻度蛋白尿可持续多年，但肾功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快速发展出现肾病综合征，肾功能逐渐恶化，最终出现尿毒症。 　　5.贫血有明显氮质血症的病人，可有轻度的贫血。 　　6.其他脏器并发症表现心血管病变如心力衰竭、心肌梗死。神经病变如周围神经病变。累及自主神经时可出现神经源性膀胱。视网膜病变，糖尿病肾病严重时几乎100%合并视网膜病变，但有严重视网膜病变者不一定有明显的肾脏病变。当糖尿病肾病进展时，视网膜病变常加速恶化。 　　Mogensen曾根据1型糖尿病肾功能和结构病变的演进及临床表现将1型糖尿病肾病分为5期，这在一定程度上也适用于2型糖尿病肾病。

t****j

早期糖尿病性肾病的诊断
　　  
主要根据尿微量白蛋白排泄率的增加(正常<20μg/min，<30mg/24h)。诊断要求6个月内连续尿检查有2次微量白蛋白排泄率>20μg/min，但<200μg/min(即在30～300mg/24h之间)，同时应排除其他可能引起其增加的原因，如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等。糖尿病控制很差时也可引起微量白蛋白尿，尿白蛋白的排出可以>20μg/min，这样的尿白蛋白排出量不能诊为早期糖尿病性肾病。但若糖尿病得到有效控制时，尿白蛋白排出量仍是20～200μg/min，则可以认为有早期糖尿病性肾病。
临床期糖尿病肾病的诊断依据
　　①有糖尿病病史； 　　②除外其他原因的间歇性或持续性临床蛋白尿（尿蛋白阳性），此为临床DN诊断的关键； 　　③可伴有肾功能不全； 　　④伴发视网膜病变，此为一有力佐证； 　　⑤肾活检证实，一般只有当诊断确有疑问时方宜进行。

t****j

临床表现
　　（1）蛋白尿：可为早期的唯一表现。期间蛋白尿呈间歇性，逐渐发展为持续性，尿液镜检可发现白细胞和管型。 　　（2）水肿：糖尿病性肾病患者早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低后，可出现轻度水肿。当24小时尿蛋白超过3克时，水肿就会出现。明显的水肿仅见于糖尿病性肾病迅速恶化者。 　　（3）高血压：高血压见于长期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很严重。高血压可加重肾病。 　　（4）贫血：有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻度至中度的贫血。贫血为红细胞生成障碍，用铁剂治疗无效。 　　（5）肾功能异常：从蛋白尿的出现到肾功能异常，间隔时间变化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出现肾功能异常。若控制不好，肾功能不全就会逐渐加重。
临床分期
　　Ⅰ期：以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征。这种初期病变与高血糖水平一致，但是可逆的，经过胰岛素治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。 　　Ⅱ期：该期尿白蛋白排出率正常但肾小球已出现结构改变。这期尿白蛋白排出率（UAE）正常（<20μg/min或<30mg/24h），运动后UAE增高组休息后可恢复。这一期肾小球已出现结构改变，肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚和系膜基质增加，GFR多高于正常并与血糖水平一致，GFR>150mL/min患者的糖化血红蛋白常>9.5%。GFR>150mL/min和UAE>30μg/min的病人以后更易发展为临床糖尿病肾病。糖尿病肾损害Ⅰ、Ⅱ期病人的血压多正常。Ⅰ、Ⅱ期病人GFR增高，UAE正常，故此二期不能称为糖尿病肾病。 　　Ⅲ期：又叫早期糖尿病肾病。尿白蛋白排出率为20～200μg/min，病人的血压轻度升高，开始出现肾小球的荒废。 　　Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。这一期的特点是大量白蛋白尿（每日大于3.5克），水肿和高血压。糖尿病肾病水肿比较严重，对利尿药反应差。 　　Ⅴ期：即终末期肾功能衰竭。糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭。

t****j

病理分型
　　日前发布了糖尿病肾病病理分型系统，以其更好地指导DN的临床治疗。 　　Ⅰ型，肾小球基膜增厚：光镜下，活检组织仅有孤立的肾小球基膜增厚和轻度非特异性增生。无肾小球系膜增生，系膜基质无结节性增生（Kimmelstiel&dash；Wilson病变）或球形肾小球硬化程度不足50%。 　　Ⅱ型，肾小球系膜增生：又分为轻度（Ⅱa）和重度（Ⅱb）。肾活检发现轻至重度肾小球系膜增生，但无结节性硬化（Kimmelstiel—Wilson病变）或球形肾小球硬化程度不足50%。 　　Ⅲ型，结节性硬化（Kimmelstiel—Wilson病变）：至少有1个肾小球发生系膜基质结节增大（Kimmelstiel—Wilson），但球形肾小球硬化程度不足50%。 　　Ⅳ型，晚期糖尿病性肾病肾小球硬化：球形肾小球硬化程度超过50%，且有其他临床或病理证据支持这一病变为糖尿病肾病所致。 　　该专家组已在一项试点研究中对上述分型系统进行了验证：5名病理学家各自观察25份肾活检标本，结果对18份标本做出了一致评价，即组内相关系数达0.84。 　　研究者称，这一分型系统将有助于我们深入了解DN的进展过程，从而提高对DN患者的诊治水平。今后将在前瞻性研究中验证该分型系统的有效性以及对预后判断的价值。

t****j

检查化验
　　（一）尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法，但在糖尿病肾病可出现假阴性或假阳性，故测定血糖是诊断的主要依据。 　　（二）尿白蛋白排泄率（UAE）20～200μg/min，是诊断早期糖尿病肾病的重要指标；当UAE持续大于200μg/min或常规检查尿蛋白阳性（尿蛋白定量大于0.5g/24h），即诊断为糖尿病肾病。尿沉渣一般改变不明显，较多白细胞时提示尿路感染；有大量红细胞，提示可能有其他原因所致的血尿。 　　（三）糖尿病肾病晚期，内生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。 　　（四）核素肾动态肾小球滤过率（GFR）增加和B超测量肾体积增大，符合早期糖尿病肾病。在尿毒症时GFR明显下降，但肾脏体积往往无明显缩小。 　　（五）眼底检查，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底病变。

t****j

治疗调理措施
　　糖尿病性肾病的早中期与中医学描述的消渴病的下消或肾消相似，后期则属水肿、虚劳、关格等病的范畴。本病为消渴日久，缠绵不愈，耗气伤血，阴损及阳，脏腑虚损所致。病变脏腑主要有肝脾肾三脏，并涉及气血水三者。 　　1、避免使用对肾脏有毒害的药物及造影检查。2、积极治疗泌尿系感染。除非不得已，应严禁导尿。3、进入尿毒症期可采用透析疗法，包括腹膜透析及血液透析。 4、优质低蛋白饮食。在糖尿病肾病早期即开始给予优质低蛋白饮食，合并水肿、高血压者应限钠，予低盐饮食。5、对症处理。水肿明显可应用利尿剂，可用安体舒通与噻嗪类药物联合使用。严重顽固浮肿者可用利尿酸钠或呋喃苯胺酸;出现心衰可应用洋地黄治疗;严重低蛋白血症可静注白蛋白及必需氨基酸;严重贫血可少量输血。6、有效地控制高血压。高血压不仅加速糖尿病肾小球损害的进展，而且加重糖尿病性视网膜病变。有效地控制高血压可使尿蛋白排出减少，可使肾功能降低的速度减慢，可延长患者寿命，当血压大于18.62/11.97kPa(140/90mmHg)时，应进行降压治疗。7、严格控制血糖。临床和实验研究表明，代谢紊乱慢性高血糖，是引起糖尿病微血管病变的主要原因。已证实通过胰岛素皮下持续输注疗法控制血糖，可有效地控制肾病的进展。然而只是一味的注射治疗并不能从根本上治疗糖尿病及其并发症，还要中医药物调理身体，要从根本上减低肾小球压力、减少蛋白滤出，降低血糖、糖基化血红蛋白，降低血尿和微球蛋白，才能合理保护肾功能，治疗糖尿病，与西药比起来，中药在调理体内血糖方面更显凸出，目前纯中药更入患者的心，比较常见的有恒济悦泰胶囊等。8、肾脏移植。糖尿病患者进行肾脏移植效果较非糖尿病者为差，移植后的生存率及移植肾存活率均较低。

冬*

我这不便管理，版主看到后，将楼主的几个贴子合并掉。

楼主如果是想试验发帖，发一个就成了，你这样会影响到其他会员看贴。如果是想专业交流，请将资料发到专业版块。

l****a

我这不便管理，版主看到后，将楼主的几个贴子合并掉。

楼主如果是想试验发帖，发一个就成了，你这样会影 ...
冬虫 发表于 2011-9-3 16:43

                               
登录/注册后可看大图

    我已经合并，
告楼主：专业的帖子还是发到专业区，另外就是这些帖子都是一个大主题，不要分割发，赚取爱医币是另有方法的
https://bbs.iiyi.com/thread-1984290-1.html