006号-迎中秋-原创作品比赛JCYS2008

J****8 · 发表于 2011-9-2 16:11

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近段时间由于天气不稳定，气候温差大，老慢支的病人又有所增加了，前天接了一位：
患者
女44岁，Y  R! x' }( W, Y
主诉：咳嗽、心累加重2天伴呼吸困难1天就诊。2 q0 B' w- U3 B+ K' @& L; V
现病史：患者有慢支、肺气肿、肺心病多年，现动则气喘，发热，电话约诊，我去看时，患者坐在床上，端坐呼吸及轻微的三凹征，点头样张口呼吸，咳嗽，咯出白色泡沫痰，量中等，咳嗽性质为阵发性、发作性，持续时间长短不等，心悸气短，动则更甚。2天前因气温偏差大受凉再次发病、就诊我卫生所，小便，大便正常，饮食一般，否认不洁食物史，精神较差，体型较消瘦，发病以来睡眠差，无畏寒无夜间盗汗等。! J: n/ Y# E- `3 i1 k# m0 Z6 b
既往史：身体较差，经常感冒，无药物过敏
查体：T 38、5度 P 111次/分 R28次/分 BP 120/85mmHg 神清，消瘦，坐位，查体尚合作，全身粘膜未见黄染，未触及肿大淋巴结，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，咽部稍充血，扁桃体无肿大，口唇发绀，颈静脉稍怒张，胸廓对称，叩诊双肺清音，听诊双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及大量湿啰音。心界左大，心律111，心音低钝、心律齐，心脏各瓣膜未闻及杂音，上腹部压痛，双下肢轻度浮肿，压之凹陷。病理反射未引出。
辅助检查：心脏彩超：右心扩大，中度三漏，右心活动增强，轻中度肺高压，房间隔膨胀瘤。主动脉弹性下降。心肌顺应性下降。肺部CT检查：1考虑双肺支气管扩张伴感染，双测胸腔少量积水，双肺多发肺大泡，纵膈内多发肿大淋巴结
初步诊断 1支气管扩张伴感染2肺气肿3肺心病4双肺多发肺大泡5肺心病6心衰？
第一、二天用药：7 Y6 ]8 W' S- _, P0 T
1）果糖5克 ivgtt qd / r" E" K" b4 q1 ^" M
2） 0.9%NS100ml#  _6 @6 K
头孢曲头孢曲松钠头孢曲松钠松钠                            4 {, O9 {9 s& J
   头孢曲松钠3克  ivgtt qd$ S% M7 M* @5 G2 q+ o2 O
3）盐酸左氧氟沙星0.3) j: a$ ~: A, `/ J2 z. P% Q' H* y9 y, m. _
               ivgtt qd
4）  5%GS100ml
   参麦30ml       ivgtt qd
h& L8 r) }8 u* G! i
|* t; \0 S8 i+ Z; u, `+ u  X
口服：
Z4 \  阿斯美  2粒       tid
   消心痛  5mg tid
   速尿 1片 qd
   螺内酯 1片qd 3 C& z) I, _8 F
j: U$ h
今天来诊说：无发热。气喘、咳嗽、心累稍好转，但不太明显。查体水肿较前天好转，他说没有以前医院打的舒服，心急，
请高手指点，象这样的病人我处理的是否妥当，还有哪些地方需要改进？应如何改进？谢谢.................

c****飞 · 发表于 2011-9-2 19:06

诊断应该不存在问题的，近期发热，考虑支气管扩张合并急性感染。急性发病期，还是考虑静脉用点糖皮质激素。另外，利尿力度可以加强。
纵膈多发淋巴结肿大，这个可能还要进一步检查。

J****8 · 发表于 2011-9-2 19:29

这个患者，不打果糖或参麦，单用消炎，她浑身不舒服，疲惫。头老冒汗，不知是何原因？

a***l · 发表于 2011-9-3 17:43

患者诊断应该很明确，长期的支气管扩张症，反复的肺部感染，肺气肿和肺源性心脏病及右心功能不全均是存在的，治疗上主要是控制感染，改善通气，纠正心衰，防止并发症。
抗感染方面考虑到患者基本病变是支气管扩张症，是铜绿假单胞菌的高危人群，所以在选择抗菌素是必须要覆盖铜绿假单胞菌，头孢曲松对铜绿假单胞菌无明显活性，左氧氟沙星明天0.3克，剂量偏小，国外推荐每日0.75克，可将头孢曲松改为以下一种如头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦钠、头孢吡肟、亚胺培南，如头孢菌素过敏可用氨曲南替代。
支气管扩张一般痰量较多，结合**引流，适当使用化痰药，如氨溴素，富路施等

针***下 · 发表于 2011-9-3 18:22

诊断即以明确在此就不多说了以下是本人治疗方案：
1. 首先吸氧如没有就让他租一个
2.0.9NS 200ml
头孢曲松钠  3g
** 5mg
  5% GS 500ml
  丁胺卡那霉素 0.4
  维生素 C  3.0
  喘定 0.5
  门冬氨酸钾镁 20ml

氨溴素 30mg

速尿 20mg  静注
3.发热者用退烧剂安疼定 2ml  柴胡 4ml  肌注

J****8 · 发表于 2011-9-3 19:06

回复 4# angsl

患者的体质很差，盐酸左氧氟沙星0.3，患者就有口淡欲呕的感觉，不知是否左氧氟沙星的副作用，0.75就更不不说了

D****2 · 发表于 2011-9-4 08:40

关于诊断
   支气管扩张是原发还是继发

   叙述中；患者有慢支、肺气肿、肺心病多年，一直未做肺部CT检查吗？如果有原来CT应能明确。仅从病史看，应考虑慢性支气管炎并发支气管扩张。
   主诉：咳嗽、心累加重2天伴呼吸困难1天就诊。现病史不应从慢性支气管炎叙述。主诉与诊断不符。
   对否？

J****8 · 发表于 2011-9-4 20:08

回复 7# Derui0162

肺部CT检查：1考虑双肺支气管扩张伴感染，双测胸腔少量积水，双肺多发肺大泡，纵膈内多发肿大淋巴结

天**晓 · 发表于 2011-9-6 15:54

请教：纵膈多发淋巴结肿大,什么原因所致？还有就是对于这种心功能不全，下肢水肿，胸腔少量积液的病患，静脉用药液体量如何把握，谢谢。

J****8 · 发表于 2011-9-9 13:36

病人现在依然咳嗽，咳嗽有时有痰有时无痰，为稀薄泡沫痰，紫绀时好时坏，无发热，多汗，一行动或吃饭后就出汗头面部为重，水肿消失，加地米5ml静推，当晚睡不好。听右侧胸部有风吹样哮鸣音。嘱上医院复查。

J****8 · 发表于 2011-9-9 18:01

本帖最后由 JCYS2008 于 2011-9-9 19:40 编辑

患者没上医院，要求继续输液
1）果糖5克 ivgtt qd
2） 0.9%NS100ml

   头孢曲松钠3克  ivgtt
3）盐酸左氧氟沙星0.3)                ivgtt qd
4）  5%GS100ml
氨溴索注射液30MG
5)5% GS 100ml
喘定 0.25
奇怪，患者自己感觉没痰，双肺湿啰音不明显，输液后却咳出较多泡沫伴青黄痰

J****8 · 发表于 2011-9-10 22:23

今天没输液，就拿头孢克肟胶囊继续口服。症状好转不明显。

c****飞 · 发表于 2011-9-11 14:16

支扩的治疗很麻烦。急性感染如果光靠口服很难奏效的，建议还是系统治理吧

J****8 · 发表于 2011-9-12 17:42

病人家里拮据，想换好点的药都。。。。。

头**代 · 发表于 2011-9-13 09:42

感染首先要控制住得，老年病人合并心衰很常见，要注意观察患者的病情，不要一味的注意慢支，要注意电解质等变化

J****8 · 发表于 2011-10-21 18:36

今天患者以咳嗽，咳痰，喘息伴头晕来诊，监于上次输
2） 0.9%NS100ml

   头孢曲松钠3克  ivgtt
3）盐酸左氧氟沙星0.3)                ivgtt qd
4）  5%GS100ml
氨溴索注射液30MG
5)5% GS 100ml
喘定 0.25
回家后浑身不舒服，以果糖头瓶输完间隔5%GS100后） 0.9%NS100ml

   头孢曲松钠3克  ivgtt
是由于输得比较快患者突然咳嗽加剧，主诉头晕加重，喘不过气，立即减慢滴速换瓶用地米10毫克加5%GS100慢滴，吸氧，半卧位隔半小时后缓解。请问大家是不是肺水肿，还是什么其他原因？

[病案讨论] 006号-迎中秋-原创作品比赛JCYS2008

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