呼吸版《每周病例学习》第16期—一位病人的肌肉疼痛与无力

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病例016： 一位病人的肌肉疼痛与无力。

一位65岁的病人到医院求医。他曾经吸烟，有2年的心绞痛病史以及高胆固醇血症，2型糖尿病和高血压。他的用药包括阿替洛尔100 mg/日，阿司匹林100mg/日，缓释硝苯地平 20 mg，每日两次；甲福明500 mg，每日两次；以及辛伐他汀40 mg，每晚服用。入院前一周，他出现流感样症状，并由他的家庭医生给予了抗生素治疗。入院前两天，他参加了家人在大屿山的进行的徒步旅行。三个小时以后，他自诉有全身无力及肌肉疼痛。在家中休息后，症状不但没有好转，反而变得更加严重。

入院时，他面容疲倦。体温37.5C，血压124/78 mmHg，脉搏62次/分，律整。神经系统检查显示患者有轻度的近端肌无力（肌力 5/5）并伴有肌肉压痛，以下肢为重。腱反射存在，感觉正常。

1. 鉴别诊断有哪些？

   o  中枢或周围性神经疾病：如多发性硬化、肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症和多神经病。
   o  骨骼肌疾病：如多发性肌炎、肌营养不良、重症肌无力、肌肉过劳及损伤、以及横纹肌溶解症。
实验室检查显示全血细胞计数、血清电解质和肾功能正常，但是血清肌酸激酶（CK）水平显著升高：入院时为9,230 IU/L，第二天升至峰值12,384 IU/L。（正常血浆CK水平在男性受试者中应< 218 IU/L。）

2. 从这些实验室检查的报告可作甚麽结论？

   病人的这些主诉和检查发现在运动系统中是特有的。考虑到他的用药史和显著升高的CK（一种肌酶）水平，诊断即可明确为辛伐他汀引起的横纹肌溶解症。

3. 何为他汀类药物引起的横纹肌溶解症？

   他汀类药物能抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，是目前应用最广泛的治疗血浆胆固醇水平升高的药物。这类药物中的所有药都可能引起剂量依赖的骨骼肌毒性。肌肉毒性可以有轻重不一的多种表现，从无力及肌肉酸痛（肌肉疼痛而血清CK水平不升高）到肌炎（肌肉症状伴有中度CK水平升高）甚至横纹肌溶解症（肌肉坏死伴有CK水平高于正常的10倍以上）都可出现。肌肉分解所致的肌红蛋白尿可以引起肾衰竭。

4. 他汀类药物引起肌肉毒性的内在机制是什么？

   所有这些他汀类药物都有可能引起肌肉毒性，但是机制不清。有如下几种假说：
   o  在抑制胆固醇合成的同时，他汀类药物也耗尽了其他一些能够维持骨骼肌的功能和完整性的代谢物。
   o  他汀类药物能干扰蛋白质的使程序性细胞死亡（凋亡）减少和促进细胞生长的功能。也就是说，他汀类药物可以增加细胞凋亡。
   o  氯离子通道控制着骨骼肌的超极化和松弛。他汀类药物通过阻滞这些通道而影响了肌肉的松弛，从而导致肌肉痛性痉挛、肌肉酸痛甚至坏死。

   他汀类药物引起的肌肉毒性的发生是剂量依赖性的。大多数他汀类药物（阿伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀和氟伐他汀）都是通过肝脏中的细胞色素P450同工酶代谢的。
   如果病人同时服用的其它药物能够干扰这种酶的降解，则会增加这些他汀类药物的血清浓度及毒性。据报道能够与这些他汀类药物相作用的药包括环胞素A，唑类抗真菌药，大环内酯类抗生素，贝特类药物（fibrates），香豆素，钙通道阻滞剂，蛋白酶抑制剂，烟酸衍生物，以及柚子汁。相反地，普伐他汀（pravastatin）和罗苏伐他汀（rosuvastatin）不依靠细胞色素P450同工酶来清除。从这方面来讲，这两种他汀类药物的代谢不会受到能够干扰这种酶的药物的影响，但它们仍然有引起肌病的可能。

5. 为什么我们的病人在使用他汀类药物 2 年后才发生他汀类药物引起的肌肉毒性？
   尽管过去的2年我们的病人一直对该药保持稳定的状态，但是有些因素可能对辛伐他汀引起的骨骼肌毒性的发病起了到促进作用。
   o  我们的病人在入院前一周有流感样症状，而据报道病毒感染能够增加他汀类药物的肌肉毒性。
   o  家庭医生所处方的抗生素很有可能是大环内酯类抗生素。曾报道过在同时给予红霉素或克拉霉素的病人中发生辛伐他汀引起的肌肉毒性的病例。
   o  病人在入院2天前的徒步旅行也是一个促发的因素。肌肉的过度劳累加强了他汀类药物引起的骨骼肌毒性。

我们的病人在经过10天的住院治疗后完全康复了，血清CK水平在第8天时恢复正常。

6. 他汀类药物引起的肌肉毒性如何治疗？

   如果横纹肌溶解症并发了肾脏的不可逆性损伤，病人必须被收入院对肾功能进行监测和支持治疗。他汀类药物致肌肉毒性的其他治疗则依肌肉症状的严重程度和血清CK的水平高低而不同。下面是由美国心脏病学院（American College of Cardiology），美国心脏协会（American Heart Association）以及美国心肺血液研究所（National Heart, Lung, and Blood Institute）推荐的治疗指南。
   病人有新的提示肌肉毒性存在的主诉
    o  CK水平>正常值的10倍   停止他汀类药物治疗。
    o  CK水平在正常至正常值的10倍之间    每周监测症状和 CK 水平直至病情得以稳定；如果病情加重，停止他汀类药物治疗。
    o  CK水平逐渐增高     减少用药剂量，并监测进展；或暂时停止治疗，但病情稳定后以较低剂量重新开始用药。

   病人不伴有肌肉毒性症状
    o  CK水平>正常值的10倍     强烈推荐停止他汀类药物治疗；在CK水平   恢复正常后以较低计量重新开始用药。
    o  CK水平为正常值的3 – 10倍     继续治疗，并对症状和CK水平进行定期的监测。

7. 在处方他汀类药物时应采取哪些预防措施？

   他汀类药物引起的横纹肌溶解症很罕见，但是却有威胁生命的可能。虽然没有必要在使用他汀类药物的患者中进行惯例的血清CK水平检测，但是在处方这类药物时应该增加对这一合并症的警惕。
   o  详细询问病史以找出可能同时存在的会引起肌肉毒性的因素。.
   o  取得CK水平的基础值以备将来参考之用。
   o  以低剂量开始治疗，并随时间而增加用药剂量。
   o  告知病人肌肉毒性潜在的可能性。
   o  指导病人在出现无法解释的高热，不适，肌肉疼痛，无力，及深色尿（肌红蛋白尿的征象）时迅速告知医生。

n****r

版主。。好给力。。。

葛*冰

版主怎么治疗？用什么药物？谢谢！

新*手

向你学习了！！

m****8

他汀类药物引起的横纹肌溶解症很少见，但经常可以看到报道，尤其西药他汀类药物引起的多见，个人推荐中药血脂康胶囊，副作用相对较少，中国血脂防止指南也推荐。