眼科白内障住院病历综合

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眼科白内障住院病历综合  2008-02-18 23:10:00|  分类： 眼科资料 |  标签： |字号大中小 订阅 .

眼科住院病历
                                       住院号：
姓名：         性别：        年龄：           婚姻：              民族：   

籍贯：                     职业：           入院日期：          记录日期：

病史陈述者 :               可靠程度：

家庭住址：                             联系电话：

主    诉：

现病史：









既往史： 平素健康状况：良好          一般           较差

         外伤史：       糖尿病：       高血脂：       药物过敏史：

         高血压：       心脏病：       气管炎：       溃疡病：

个人史： 是否去过 疫区        

家族史： 传染病史                    遗传病史      

外伤手术史：

月经生育史：

体    格    检    查

     T:            P:            R:           BP:

     发育（正常    不良    超常    ），营养（良好    中等    不良    ），面容（无病容    急性    慢性    ），表情（自如    痛苦    ），**（自如    半卧位    ），神志清楚，检查合 作，皮肤粘膜色泽正常，无皮疹、皮下出血以及色素沉着，毛发分布正常，无水肿及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形，眼部检查见专科检查，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物出现，鼻外形正常，无鼻塞及鼻窦区压痛，口唇（红润    发绀    苍白    ），齿列（齐    缺牙    龋齿    义牙    ），颈动静脉均无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓（正常    桶状胸    扁平胸    鸡胸    漏斗胸    ），心前区膨隆      ，胸骨叩痛     。肺部：呼吸运动（正常    增强    减弱    ），肋间隙（正常    增宽    变窄    ），语颤（），胸膜摩擦音（）叩诊（清音    浊音    实音    过清音    鼓音    ），肺下界及呼吸移动度均正常，呼吸音（正常    鼾音    哨笛音    大小水泡音    ），胸膜摩擦音（无    有    ）。心脏：心前区隆起位置（正常    移位    距左锁骨中线内      外     ） , 心尖搏动（正常    增强    抬举感    ），震颤及心包摩擦感（有    无    ），听诊心律         ，心律（齐    不齐    ），心音（正常     异常    ），杂音（有    无    ），周围血管征（有    无    ）。腹部：外形（正常    膨隆    蛙腹    ），无胃形及肠形，蠕动波正常，触诊腹部柔软无肌紧张及压痛，肝脾肾均未及，听诊肠鸣音正常，**直肠及外生殖器均未查，脊柱四肢均正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查及理化检查见专科病历。

                                    入院诊断：





                                            医师签名：


眼科专科病历（一）
眼      部      检      查


右
左

视   
功
能
近视力：         远视力：      
矫正视力：
近视力：         远视力：      
矫正视力：

光定位：         色觉：红
                      绿
光定位：         色觉：红
                      绿

泪       道



睑    结    膜



球    结    膜



角        膜



前        房



房        水



虹        膜



瞳        孔



对   光   反射



晶        体



玻    璃    体



眼


底
视**



血    管



视网膜



黄    斑



眼         压



眼         位



AB       超



角   膜   曲   率



人工晶体度数



其        它




眼科专科病历（二）
理     化     检     验

血常规：
白细胞
红细胞
血红蛋白

中性粒细胞
淋巴细胞


尿常规：

乙肝表面抗原：

心电图：

胸透：



                                      诊断：
                                               





处理原则：






                                   医师签名
                           年      月      日
白内障手术记录

姓名：              性别：              年龄：              住院号：

诊断：

手术名称：

手术日期：

术者：                       助手：                       护士：

手术经过：

1. 麻醉：表面**物：

         局部**物：

                球周：      ML         球后：   ML         轮匝肌：       ML

2. 结膜瓣：以穹窿部为基底                以角膜缘为基底

3. 角巩膜切口：半月带（由      点到      点），    距角膜缘后      mm 宽。

4. 破囊：     （弯钩针头）开罐式            （镊子）撕囊        

5. 娩晶体核：    斜视钩                 圈匙                  奶样皮质

6.phaco:  能量                              乳化时间

7. 角巩膜切口缝线：    连续          间断         phaco 切口缝线           无缝线

8. 吸皮质：    清洁                残留前囊                  残留皮质

9. 后囊：                 完整                      破裂     

10. 玻璃体：完整             脱出            玻璃体切割            玻璃体液化

11. 前房充填：       空气          透明质酸钠          四基纤维素

12. 放置人工晶体：囊袋内               前房型                 其它

13. 结膜伤口：   缝合                烧灼

14. 结膜下注射药物：

15. 术中并发症及需说明的问题：




人工晶体商标粘贴处：
                                                   记录者：
                                                   记录日期：      年      月     日



白内障术后记录
姓名：     性别：     年龄：    眼别：    手术日期：       住院号：

术后第一天
术后第二天
术后第三天
术后第四天
术后第五天

    视力






  矫正视力






角巩膜切口






    缝线






角

膜
上皮






内皮






KP






前

房
深度






房水






出血






虹膜
粘连






色素脱失






瞳

孔
大小






对光反射






形状






  晶体前囊






  晶体后囊






  残余皮质






IOL














玻    璃    体






眼        底






处        理






  医师   签名







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