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[专业资源] 血尿

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发表于 2011-8-24 22:56 | 显示全部楼层 |阅读模式

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血尿

一.血尿是指尿液中红细胞≥3 个/HP(每高倍镜野),离心尿红细胞>5 个/HP,或12 小时尿Addis计数>50 万个,是小儿常见的泌尿系统症状。血尿分为3种: (1)肉眼血尿,大量红细胞混入尿液内,尿液呈鲜红色或洗肉水样,一眼即可识别; (2)镜下 血尿,肉眼无法观察出尿中带血,但高倍显微镜下可发现红细胞; (3)尿隐血阳性,由电脑尿液分析仪测出尿隐血阳性[尿隐血(+)即为阳性],作镜检发现有红细胞者。化验单中(+)的解释:一个高倍视野内每10个计为(+),20个计为(++),30个计为(+++),40个计为(++++)。(++++)以下的血尿,一般为镜下血尿,4个+以上,为肉眼血尿。

二.真假血尿:真血尿:镜下血尿和肉眼血尿。假血尿:假血尿是指尿色发红,看似血尿,但不是真正意义的血尿。它包括以下三种情况:(1)尿液被染色:某些药物、食物(甜菜跟、黑浆果)、染料、试剂等可以引起红色尿液,如使用酚红、利福平、氨基比林、CTX等药物,此时尿液镜检无红细胞,联苯胺试验(尿潜血试验)阴性,患者诉有用药史。(2)污染血尿(伪血尿):尿内也混有血液,但红细胞来自尿路以外,多见于阴道、子宫、痔、直肠等部位出血混入尿液中所致。(3)血红蛋白尿:多由严重挤压伤、烧伤、输异型血发生溶血而造成。它的产生是由于溶血性疾病,使血浆中游离血红蛋白含量增加,越过了肾阈值,而从肾小球滤过,进入尿中所致。常见于疟疾、蚕豆病、不合血型的输血、溶血性贫血、阵发性血红蛋白尿及腹腔出血等。(4)平时运动量小的健康人,突然加大运动量也可能出现运动性血尿。
临床上,血尿与血红蛋白尿的鉴别主要依靠显微镜检查,血尿的尿中含有大量红细胞,而血红蛋白尿中无红细胞或只有极少量的红细胞,隐血试验(联苯胺试验)阳性,这是两者根本的不同之处。另外肉眼观察:肉眼血尿呈洗肉水色乃至鲜红色,静置后容器底部出现一层红色沉淀;血红蛋白尿的颜色可呈红色、棕色,甚至呈黑色,由于尿内无红血球或仅有少量红血球,故尿液清澈无沉淀,不混浊。尿颜色与尿酸碱度有关,酸则色棕、暗黑,碱则色鲜,如洗肉水样。

三.尿潜血阳性(尿检无红细胞):游离血红蛋白或肌红蛋白破裂所致,原因:1.尿中红细胞溶解破坏,留置过久;2.氧化剂(如漂白剂)混入;3.肌红蛋白尿(挤压综合征常见,损伤肾脏);4.持续性低比重尿或碱性尿。单独的尿潜血不能作为诊断疾病的依据,以镜下红细胞为准治疗。
四.病因
1.肾脏及尿路疾病
  (1)炎症:急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等
  (2)结石:肾盂、输尿管、膀胱、尿道,任何部位结石,当结石移动时划破尿路上皮,即容易引起血尿亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害
  (3)肿瘤:泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿发生
  (4)外伤:是指暴力伤及泌尿系统
  (5)药物刺激:如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒,大量输注甘露醇、甘油等
  (6)先天畸形:多囊肾,先天性肾小球基底膜超薄,肾炎。胡桃夹现象,该病是血管先天畸形引起走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压,引起顽固性镜下血尿称胡桃夹现象。右肾静脉径直注入下腔静脉,而左肾静脉须穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注入下腔静脉。正常时此角45°~60°,若先天性此角过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠CT、B超、肾静脉造影检查。治疗须手术矫正。
2.全身性疾病
  (1)出血性疾病:血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等
  (2)结缔组织病:系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等
  (3)感染性疾患:钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等
  (4)心血管疾病:充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成
  (5)内分泌代谢疾病:痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症
  3.邻近器官疾病:子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路
血尿并发症
  多作为其它疾病的症状出现,常见引起血尿的疾病有各种肾炎、泌尿系统感染、出血性膀胱炎、泌尿系结石、肾结核、肾肿瘤、肾及尿道损伤等等。血尿是以上这些疾病的主要症状之一。[1]
编辑本段症状
  正常的尿液含有极少量的红细胞。未经离心的尿液在显微镜下每个高倍视野可有红细胞0~2个,如果超过此数,即为血尿。
五.临床表现
  1.尿颜色的改变 血尿的主要表现是尿颜色的改变,尿呈淡红色像洗肉水样,提示每升尿含血量超过1m1。出血严重时尿可呈血液状。肾脏出血时,尿与血混合均匀,尿呈暗红色;膀胱或前列腺出血尿色鲜红,有时有血凝块,尿道口滴血:尿道。但红色尿不一定是血尿,需仔细辨别。(1)尿呈暗红色或酱油色,不混浊无沉淀,镜检无或仅有少量红细胞,见于血红蛋白尿,显微镜下检查未见红细胞或只有少数红细胞,而尿液的联苯胺或愈创术试验阳性或强阳性,主要病因为阵发性睡眠性血红蛋白尿症、6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症患者在服用某些药物或吃蚕豆诱发引起的溶血性贫血、血型不合发生的溶血、冷凝集素综合征、阵发性冷性血红蛋白尿、行军性血红蛋白尿、毒蛇咬伤所致的血红蛋白尿、药物或化学物品所致的血红蛋白尿、毒蕈中毒或重度烧伤所致的血红蛋白尿,此外尚有感染引起急性溶血所致的血红蛋白尿。(2)肌红蛋白尿:正常人尿中含量甚微,故不能从尿中检出。当机体心肌或骨骼肌组织发生严重损伤时,尿Mb检查呈阳性,称为肌红蛋白尿,潜血(++)。 1)病因:①创伤:如挤压综合征、电击伤、烧伤、手术创伤造成肌肉严重损伤者。②肌肉疾病:如原发性皮肌炎、多发性肌炎等。③心肌梗死(MI):引起心肌组织广泛坏死,尿肌红蛋白测定可能对心肌梗死的早期诊断有一定参考价值。④代谢性疾病:如恶性高热、肌糖原积累病。⑤缺血性肌损伤:如剧烈运动后或长途行军后、惊厥性疾病发作等。
  2)与血红蛋白尿区别:由于肌肉损伤也常伴有红细胞破坏,故肌红蛋白尿同时也伴有血红蛋白尿。所以,应注意Mb与Hb的区别:①颜色:肌红蛋白尿呈粉红色、暗褐色。②溶解性:Mb能溶于80%饱和度的硫酸铵溶液中,而Hb则不溶。
(3)棕红色或葡萄酒色,不混浊,镜检无红细胞,潜血(-)尿胆原试验(++)见于卟啉尿;服用某些药物如大黄、利福平,或进食某些红色蔬菜也可排红色尿,但镜检无红细胞。
  2.分段尿异常将全程尿分段观察颜色如尿三杯试验,用三个清洁玻璃杯分别留起始段,中段和终末段尿观察,如起始段血尿提示病变在尿道;终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部,三角区或后尿道的前列腺和精囊腺;三段尿均呈红色即全程血尿,提示血尿来自肾脏或输尿管。
  3.镜下血尿尿颜色正常,但显微镜检查可确定血尿,并可判断是肾性或肾后性血尿。镜下红细胞大小不一形态多样为肾小球性血尿,见于肾小球’肾炎。因红细胞从肾小球基底膜漏出,通过具有不同渗透梯度的肾小管时,化学和物理作用使红细胞膜受损,血红蛋白溢出而变形。如镜下红细胞形态单一,与外周血近似,为均一型血尿。提示血尿来源于肾后,见于肾盂肾盏,输尿管,膀胱和前列腺病变。
  4.症状性血尿血尿的同时患者伴有全身或局部症状。而以泌尿系统症状为主。如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频尿急和排尿困难。
  5.无症状性血尿部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状,见于某些疾病的早期,如肾结核,肾癌或膀胱癌早期。
伴随症状
  ①血尿伴肾绞痛是肾或输尿管结石的特征;②血尿伴尿流中断见于膀胱和尿道结石;③血尿伴尿流细和排尿困难见于前列腺炎、前列腺癌;④血尿伴尿频尿急尿痛见于膀胱炎和尿道炎,同时伴有腰痛,高热畏寒常为肾盂肾炎;⑤血尿伴有水肿,高血压,蛋白尿见于肾小球。肾炎;⑥血尿伴肾肿块,单侧可见于肿瘤,肾积水和。肾囊肿;双侧肿大见于先天性多囊肾,触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾;⑦皿尿伴有皮肤黏膜及其他部位出血,见于血液病和某些感染性疾病;⑧血尿合并乳糜尿见于丝虫病,慢性肾盂肾炎。
编辑本段问诊要点
  ①尿的颜色,如为红色应进一步了解是否进食引起红色尿的药品或食物,是否为女性的月经期间,以排除假性血尿;②血尿出现在尿程的哪一段,是否全程血尿,有无血块;③是否伴有全身或泌尿系统症状;④有无腰腹部新近外伤和泌尿道器械检查史;⑤过去是否有高血压和肾炎史;⑥家族中有无耳聋和肾炎史。
检查血尿的定位分析
  1.初血尿:血尿仅见于排尿的开始,病变多在尿道。
  2.终末血尿:排尿行将结束时出现血尿,病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。
  3.全程血尿:血尿出现在排尿的全过程,出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。
  以上三种血尿,可用尿三杯试验加以区别。
怎样算血尿
  是指尿中红细胞排泄异常增多,是泌尿系统可能有严重疾病的讯号。离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞,或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万,或12小时尿沉渣计数超过50万,均示尿液中红细胞异常增多,则称为血尿。轻者仅镜下发现红细胞增多,称为镜下血尿;重者外观呈洗肉水样或含有血凝块,称为肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见,尿呈红色或呈洗肉水样。
  
六.分类
   1.常规分类:(1)镜下、肉眼(2)一过性(剧烈运动)、持续性(3)症状性(高血压、肾病、水肿)、孤立性(4)痛性(结石、感染)、无痛性。
   2.临床分类:(1)泌尿系疾病(2)全身性疾病:血友病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、尿路邻近器官出血。
   3.血尿来源:(1)肾小球:A.原发性肾小球疾病:肾炎、如急性、慢性及迁延性肾小球肾炎、急进性肾炎、肾病综合征、IgA肾病 B.继发性:紫癜性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎(血尿为主或合并蛋白尿)、狼疮性肾炎、溶血尿毒综合征 C.遗传性:Alport综合症(又称为遗传性肾炎、家族性肾炎及遗传性进行性肾炎。常伴高频性神经性耳聋、10%-20%的患者有眼部病变,肾功能呈慢性进行性损害)、薄肾小球基底膜病(又称家族良性血尿,组织学表现为肾小球基底膜变薄,临床以孤立性肾小球性血尿为特征,活检可确诊)D.剧烈运动后的一过性血尿。(2)肾盂、输尿管、膀胱:A.泌尿系感染:肾盂肾炎、尿路膀胱炎 B.结石 C.先天性尿路畸形如肾囊肿、积水、膀胱憩室,先天性肾血管畸形如动静脉瘘、血管瘤; D.肿瘤、外伤、异物 E.结核、原虫及螺旋体感染 F.特发性高尿钙症 G.胡夹桃现象:左肾静脉受压综合征 H.药物致肾、膀胱损伤:CTX、庆大霉素(禁止静滴 可口服 耳毒性、肾功能损害、神经肌肉阻滞和神经毒性反应,出现无力、麻木、针刺感、颜面的烧感、颅神经损害、重症肌无力、震颤麻痹。) I.肾静脉血栓以及全身性疾病引起的出血,如血小板减少性紫癜、血友病等。
七.诊断:
   1.鉴别真假血尿
   2.判断血尿来源:三杯尿、肉眼观、尿红细胞位相检查(尿红细胞形态,用位相显微镜检查尿沉渣,是目前鉴别肾小球性或非肾小球性血尿的最常用的方法。当尿红细胞数>8×106/L,其中异形红细胞(环形、靶形、芽胞形等)>30%,应视为肾小球性血尿。尿中尿蛋白定量>500mg/24小时,常提示为肾小球性血尿。如肾孟、输尿管、膀胱或尿道出血(即非肾小球性出血)其红细胞的形成,大小 绝大多数是正常的,仅小部分为畸形红细胞。如为肾小球疾患而致血尿,则绝大部分为畸形红细胞,占75%以上,其形态各异,大小明显差异。 )
  3.结合病史、体检、综合分析
     a.年龄:新生儿:新生儿出血症、vk缺乏、严重窒息
             婴幼儿:泌尿系感染、先天尿路畸形、 Alport综合征(遗传性肾炎)、薄肾小球基底膜病
             儿童:肾炎、肾综、泌尿系感染、特发性高尿钙症、挤压综合征
     b.前驱感染:10-14天链球菌感染:急性肾炎;IgA肾病:感染3天内或同时伴血尿
     c.伴随症状:①血尿伴肾绞痛是肾或输尿管结石的特征;②血尿伴尿流中断见于膀胱和尿道结石;③血尿伴尿流细和排尿困难见于前列腺炎、前列腺癌;④血尿伴尿频尿急尿痛见于膀胱炎和尿道炎,同时伴有腰痛,高热畏寒常为肾盂肾炎;⑤血尿伴有水肿,高血压,蛋白尿见于肾小球肾炎;⑥血尿伴肾肿块,单侧可见于肿瘤,肾积水和肾囊肿;双侧肿大见于先天性多囊肾,触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾;⑦皿尿伴有皮肤黏膜及其他部位出血,见于血液病和某些感染性疾病;⑧血尿合并乳糜尿见于丝虫病,慢性肾盂肾炎;⑨三痛(头痛、腰痛、眼眶痛),颜面颈部及面胸部潮红,可有出血点、瘀斑及球结合膜水肿,如醉酒貌,有鼠咬病史:流行性出血热;⑩前驱胃肠道感染病史,溶血性贫血、血小板减少、急性肾功衰竭(血尿):溶血尿毒综合征。
   4.结合检查:泌尿系B超(形态、结构)、尿常规+沉渣、中段尿培养+药敏(应用抗生素前)、24小时尿钙定量、尿钙尿肌酐比值、PPD、ESR、CT、X线、凝血系列、乙肝抗原、狼疮系列、免疫球蛋白系列、逆行膀胱造影(疑泌尿道占位)、24小时尿蛋白定量(肾小球性血尿:ASO升高、补体降低)、肾活检
八.相关现象
   1.胡桃夹现象
  胡桃夹现象的主要症状是血尿和蛋白尿,其中无症状肉眼血尿更易发现。血尿的原因是左肾静脉受压致肾静脉高压,左肾静脉扩张所引流的输尿管周围静脉与生殖静脉淤血、与肾[根据相关法规进行屏蔽]系统发生异常交通,或部分静脉壁变薄破裂,引起非肾小球性血尿。此病的诊断标准为:一侧肾出血;尿红细胞形态为非肾小球性(其红细胞的形成,大小绝大多数是正常的);腹部彩超或CT检查可见左肾静脉扩张等,青少年多见,86%的患儿在青春期后可自行缓解。
   2.薄肾小球基底膜病
     A.定义是,组织学表现为肾小球基底膜变薄,临床以肾小球性血尿为特征,但遗传学无基因突变的一类疾病。根据患者有无进行性肾功能损害,分为良性和进行性;又根据患者有无家族史分为家族性和散发性。
     B.症状:如果患者有肾小球基底膜变薄,又有家族史,无进行性肾功能损害,则称为良性家族性薄肾小球基底膜病,或称家族性良性血尿(benign familial hematuria)还有人称其为非进行  薄肾小球基底膜病性遗传性肾炎。这是薄肾小球基底膜病中最常见的类型鶒。该病可发生于任何年龄,男性与女性发病机会均等,发病年龄绝大多数在40岁以下个别报道80岁以上才被发现。 
   C.薄基膜肾病是一种良性疾病,无需特殊治疗。
九.1.血尿患者须卧床休息,尽量减少剧烈的活动。大量饮水加快药物和结石排泄。肾炎已发生浮肿者应少饮水。应用止血药物,还可合用维生素C。慎用导致血尿的药物,尤其是已经有肾脏病的人。血尿是由泌尿系感染引起,可口服和注射抗生素和尿路清洁剂。血尿病因复杂,有的病情很严重,应尽早去专科医院检查确诊。
2.中医治疗
  临床所见血尿,无不以虚实分类,凡因风邪犯肺、膀胱热结、火毒迫血、心肝火旺均为实证;阴虚火旺、气阴两虚、脾肾亏虚所致尿血乃属虚证;而瘀阻气滞一证,因于堕坠外伤者属实,病久瘀阻为虚实夹杂。
  1.风邪犯肺
  主证:小便出血始于恶风发热、眼睑浮肿之后,伴咽喉疼痛,咳嗽,舌苔薄白,脉浮或浮数。
  分析:由于风邪外袭,首先犯肺,肺失宣降,通调失常,肺为水之上源,风水相搏,故眼睑面部浮肿;风邪袭表,则恶风发热;风邪化热则咽喉疼痛,肺失清肃之令故有咳嗽;热邪下迫灼伤脉络出现尿血。舌苔薄白,脉浮或浮数,是风邪袭表之象。
  治则:疏风宣肺,清热止血,
  方药:越婢加术汤(《金匮要略》)加减、银翘散加减。方中麻黄宣散肺气,发汗解表;生石膏解肌清热;白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿。加金银花、净连翘以清热利咽;白茅根、生地黄、小蓟草以清热凉血止血。咳嗽加桑白皮、淡黄芩。若发病于盛夏伏暑,可加益元散,黄连以清暑热,可加玉米须30g以上。
  2.热结膀胱
  主证:小便带血,血色鲜红,恶寒发热,小便频数短涩,滴沥不爽,少腹作胀,腰部瘦痛,舌红苔黄,脉数。
  分析:外邪侵袭,邪正相争,故恶寒发热;邪热由表入里,或它脏之热下移膀胱,热邪灼伤血络而发生尿血;湿热下注则小便频数短涩,滴沥不爽;热结下焦,迫及膀胱,气机不畅,因而小腹作帐;肾与膀胱相表里,腰为肾之府,故出现腰部疫痛。舌红苔黄,脉数均属于邪热内结之征。
  治则:清热利尿,凉血止血。
  方药:八正散加味(热淋)、小蓟饮子(尿血)。方中扁蓄、瞿麦、通草(代替原方木通)、车前子、滑石,甘草梢能清泄膀胱热结;大黄泄热降火,化瘀止血;生山栀能清热止血,少加灯芯引火从小便而出。内热盛可加知母、黄柏、龙胆草清利下焦之热。尿血量多可加地榆炭、蒲黄、藕节、琥珀凉血止血而不留瘀。少腹胀痛加玄胡索、金铃子,小茴香以理气止痛。腰部酸痛可加杜仲、川断补肾健腰。小便频数短少涩痛,可加紫花地丁、蒲公英、淡竹叶以清热利尿。若腰腹部剧痛,尿中有砂石排出,可加金钱草、海金砂、鸡内金以清利排石。
  3.火毒迫血
  主证:初起多见恶寒发热,继则高热头痛,骨节酸痛,烦躁口渴喜饮,神疲乏力,尿血,血色鲜红,可伴有衄血、便血,肌衄,舌质红,苔黄腻,脉象弦数。
  分析:风热,或火毒之邪,入侵表卫,故见恶寒发热;邪热由表入里,热势亢盛,热毒熏灼,故见高热,烦躁,头昏头痛,骨节瘦痛;热灼津液,故口渴喜饮;火毒内蕴迫血妄行则见尿血,甚至衄血、便血、肌衄;热邪伤气则神疲乏力。舌质红,苔黄腻,脉弦数为热毒内盛之象。
  治则:泻火解毒,凉血止血。
  方药:黄连解毒汤加味、犀角地黄汤加减。方中黄芩清泻上焦之火,黄连泻中焦之火,黄柏泻下焦之火,山栀通泻三焦之火从膀胱而出。为泻火解毒之剂。热毒炽盛,衄血量多可加水牛角、生地黄、粉丹皮、赤芍药、紫草以清热解毒;凉血止血。口干喜饮可配玄参,麦冬、石斛养阴生津。气阴两亏神疲乏力者可加太子参、麦门冬、五味子以益气养阴。若病久瘀血内阻,尿血挟有血条,小便淋沥不爽者,可加猪苓、白茅根、白花蛇舌草、琥珀等清热解毒、凉血止血;加象贝母,山海螺,夏枯草、紫丹参、血竭以清热散结。
  4.心经郁热
  主治:小便热赤,尿中带血,色鲜红,心烦不寐,口舌生疮,面红口干,渴喜冷饮,舌尖红,脉数。
  分析:忧愁惊恐,致心经郁热,下移小肠,尿道灼热,热灼脉络而致小便热赤,尿中带血;热忧心神则心烦不寐;舌为心之苗,心火上炎故口舌生疮、面红;热伤津液则口千渴喜冷饮。舌尖红,脉数为心火内炽之象。
  治则:清心泻火,凉血止血。
  方药:导赤散合小蓟饮子加减。方中竹叶、山栀清心泻火;飞滑石、甘草梢利水导热下行;生地黄、小蓟草、蒲黄、藕节凉血止血,当归养血活血。若有小便频数涩痛,可加紫花地丁、蒲公英、鸭跖草、车前子以清利下焦湿热;口舌糜烂可加黄连、金银花、连翘、青黛以增加清热下火作用;口渴加麦门冬,玄参养阴生津;不寐加莲子芯、灯芯草,合欢皮、枣仁以清心安神。血虚火旺,尿血量多者加琥珀末、血余炭、阿胶、当归、丹参、丹皮以补阴血、清心火、凉血止血。兼口苦胁痛等肝胆火旺症状者,酌加山栀、龙胆草以清泄肝火。
  5.肝胆湿热
  主证:小便短赤,尿色鲜红,发热口苦,目赤红肿,头痛耳聋,胁肋疼痛,腹胀纳减,或寒热往来,急躁易怒,大便秘结,舌苔黄腻,脉象弦数。
  分析:肝气郁结,久郁化火,肝火过胜,疏泄失条,阴血妄行,血不循经,从尿道而出,发生尿血;肝胆之火上炎,发热口苦,目赤肿痛;肝火上冲,头痛耳聋,烦躁易怒;肝脉布胸胁、抵小腹,肝失疏泄则胁肋疼痛,腹部作胀;湿热内蕴,纳呆便秘;舌苔黄腻,脉象弦数为肝胆湿热之象。
  治则:清泄肝胆之火,凉血止血。
  方药:龙胆泻肝丸加减。方中龙胆草大苦大寒,能泻肝胆之实火;黄芩、山栀助龙胆草以清热;车前、泽泻能引湿热从小便而出;用柴胡疏利肝胆之气;生地,当归养肝血。加入丹皮、小蓟草、血余炭以清肝凉血止血。目赤红肿加密蒙花。青葙子、菊花以清热明目。纳呆腹胀加炙鸡金、炒谷麦芽、莱菔予以消导开胃,大便秘结可用大黄、芒硝、枳实以通腑泄热。情志不畅、胸闷叹息,可加郁金、苏梗、绿萼梅。薄荷以疏肝解郁。若尿血仍不止,当兼治其肺,清金以宁血,用清燥救肺汤加蒲黄、藕节。
  6.阴虚火旺
  主证:尿血屡发,色鲜红或淡红,头晕目眩,耳鸣心悸,颧红潮热,咽干盗汗,虚烦不寐,腰糠疲软,遗精,舌质红苔少,脉象细数。
  分析:肾阴亏虚,相火妄动,灼伤脉络故见尿色鲜红;肾阴不足,虚火上浮,则颧红潮热、盗汗;津液不足则咽干;脑为髓海,肾精亏虚,髓海不充则头晕目眩;耳为肾窍,肾虚失于濡养则耳鸣心悸;腰为肾之府,肾虚则腰膝酸软;。肾阴不足,肾水不能上济于心,心肾失于交迈,故虚烦不得眠;肾阴虚则相火妄动,干扰精室,精液外泄;舌质红,脉象细数为阴虚火旺之象。
  治则:滋阴降火,凉血止血。
  方药:知柏地黄丸加味合二至丸。方中熟地黄养血补肾、益阴填精;萸肉补肾滋肝,固涩精气;淮山药健脾补肺;茯苓、泽泻渗利湿热;丹皮泻火凉血;知母、黄柏滋阴降火、兼清虚热。加早莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄以凉血止血。若尿血经久不愈,排尿不畅,可配用琥珀末、车前子、花蕊石以利水通淋,活血化瘀;咽干加玄参、麦冬、芦根以养阴生津;心烦不寐,加黄连、桂心以交通心肾;如低热缠绵、形体日渐消瘦,可加丹参,黄芩、百部、地骨皮以清热抗痨。腰膝痰软加川断、狗脊、女贞子、旱莲草调补肝肾。
  若肾阴虚,火不甚旺,且无实邪者,可用理血汤治疗。方中阿胶,山药补肾阴;白头翁性寒,凉血而有固脱之力,清肾脏之热而止尿血;茜草、海螵蛸化凝滞;龙骨、牡蛎固涩化滞;芍药滋阴清热和血。如有实邪则不宜固涩,以防留邪。
  7.气不摄血:补中益气汤合归脾汤加仙鹤草、煅龙牡、炒蒲黄、藕节炭
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