桂枝9克不耐案（二）

z****0

张某某，男，五十四岁，一九九八年五月十六日初诊。
  主主诉：头面四肢肿胀十余年，加重一周。
  现病史：一九八七年初冬，患者受凉后引起咳嗽，某卫生室诊断为急性支气管炎，静脉滴注青霉素，卡那霉素等。一周后出现头面肿胀，继而全身。随到某院求治，入院时诊断为急性肾炎，住院治疗二十余天，咳减，但身肿未退，出院后数治未效。一周前，不慎着凉，症状加重。患者平素有酒肉嗜好，每天300毫升，经常头疼头晕，耳鸣，失眠多梦，无寒热，有汗，口干微渴，不欲饮水，晨起咳嗽咯白沫痰，四肢沉重，大便稀，每日二到三次，小便可。血压150/90毫米汞柱，心律整齐，两肺下野闻及干湿性啰音。手心，头面，下肢呈可凹性水肿。八联未显示尿蛋白。舌质淡红，苔白滑微黄，脉象沉弦。
  诊断：饮证
  辩证：饮溢四末
  治疗原则：宣肺化饮
  方剂：大青龙汤桃红四物汤意
  药用：前胡12克 桂枝9克 炒杏仁10克 炒桃仁10克 红花10克 广地龙15克 当归10克 川芎10克 炒白芍药12克 茯神15克 天麻10克 远志肉10克 生姜三片 三剂。
  服药头煎约二十分钟，患者出现头晕心慌，手颤抖。家人立即护送前来，由于之前的经验，这次心里有底，即对患者进行检查，结果指指实验阳性。血压150/90毫米汞柱，心律整齐，瞳孔等大等圆，眼压正常。静脉滴注复方丹参，抗坏血栓。二十分钟症状缓解。余药停服。
  五月二十三日，患者前来，自述服药头煎后，自觉症状减轻，要求再服。余将余药中的桂枝取出6克，仅用3克，煎后凉服，瞩患者家属密切观察。
  五月二十九日，后两剂服后，未发现前日症状，但效果不如前剂。余考虑再三，将桂枝增为6克。
  后服二十余剂终获痊愈。
  注意：未经允许，禁止转载。

广**空

也不是大青龙汤，文章题头也有待讨论。
为何这么多药就是桂枝？不是眩冥反应？
病人服药时间都可能有关系。上次的桂枝
附子汤，桂枝45克分两天次，病人工作中
服药就有些不舒服，因工作比较累和长
休息时就没这反应。

z****0

医案中有六个字，以同玄冥反应作了本质上的鉴别，另外的六个字以同桃杏仁中毒作了鉴别诊断，无需多作解释。

z****0

上海科技出版社出版的实用中医内科学，在治疗溢饮证时，用的就是大青龙汤，水溢就找大青龙。多么好的教授，多么好的编著，多么好的记忆方法，更好的是疗效。大青龙汤主要由麻黄，桂枝，石膏，组成。发汗化饮。有表证发汗，本例未有明显表证，但是加重于受凉后，肺失宣降。宣肺化饮正确无误。高血压患者忌用麻黄，前胡代之，石膏大寒，地龙代之，案中明确表明取大青龙汤意，没什么不妥。这是对原方创作者的敬意。

w****i

柴胡桂枝干姜汤加重利湿之药;

白*散

浮肿，头晕，咳嗽，咳嗽，大便稀，口不渴，脉沉弦，明显一个真武汤证。

前胡代麻黄，地龙代石膏，倒是第一次看到如此代法。

广**空

指指实验阳性只能说明共济失调，很多原因都可引起。醉酒后也行。
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。---这是金匮中的原文。

大青龙汤桃红四物汤意

----应该前面加“仿”字更清楚。再说了，换了药后能仿不能仿，都是“意”的范围。

s****0

我关心的是后来这个病人又犯病了吗？楼主的药没有考虑到治疗阳虚的药，就考虑到痰饮，血亏。我认为这个病人四肢还是肿的

H****n

回复 8# syw19851230

楼上爱友，如楼主“溢饮”判断正确，当“饮”从汗出，四肢肿应能去；如四肢肿还在，那“溢饮”的诊断就不正确。
但从上面的描述，更似“阳微气化不利”的真武汤。“无寒热，有汗，口干微渴，不欲饮水”与“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”有主症“不汗出”的差异，所以“溢饮”的诊断还需斟酌。

z****0

案中用了八个字，对溢饮与水肿作了明确鉴别。