一个让我纠结了2年多的病例

丹* · 发表于 2011-7-25 11:06

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80岁老年女性，诊断为“脱疽”（肢体动脉硬化性闭塞症），同时有冠心病、肾功能不全、高血压等基础疾病，断断续续在我这里看了2年多了，1/2范围的坏死，前后做了多次动脉介入手术，效果比较差，特点是血供非常差，这阴证远比纯阳证看起来要困难许多，我这边已将平生所学倾尽此病，但只能维持一种不温不火的状态，没有迅速坏死扩大，疼痛尚可忍受，但也无法将其回春，实在是纠结万分，以下为图，胆小者慎入：

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郭*铭 · 发表于 2011-7-25 11:53

手术治疗吧

j****3 · 发表于 2011-7-25 19:56

只能截肢了。

阿* · 发表于 2011-7-26 16:39

还是截肢吧。

y****0 · 发表于 2011-7-26 18:14

切了把，不能用了

旺**仔 · 发表于 2011-7-26 20:13

七八次介入，现在只能截肢。

丹* · 发表于 2011-7-26 20:29

其实我1年前就建议患者截肢治疗，不过病人宁死不截，一直陆续在看，每次都没有迅速的坏死发展，都是从轻度的湿糜开始，渐渐往下扩大一些坏死的范围，然后通过内治结合外治法，可以有所控制，甚至有分界的形态出来，但每次到后期总是血供不济，所以一直没有抓到很好的清创机会。这次足底切开后，只有看到一点血丝样的东西，肉芽形态还没看到，俺师傅建议我慢慢蚕食，这个说起来简单，干起来真不轻松，自我感觉，这个脚的保守治疗，绝对够挑战性。

k****k · 发表于 2011-7-26 22:35

太佩服楼主了，这样还能保守治疗啊。

d****8 · 发表于 2011-7-27 17:19

尽早截肢吧。。。。

紫**林 · 发表于 2011-7-27 20:23

我也赞同截肢。

h****a · 发表于 2011-7-28 14:05

看照片了>只能截了，没有选择。不能只听病人的吧

z****k · 发表于 2011-7-29 17:35

坚决要求病人截肢，不同意就要病人签字，这个病例根本没有保守的意义，坏死组织毒素吸收入血，后果更可怕，随时有发生败血症，脓毒血症的危险

中****士 · 发表于 2011-7-30 21:10

看来搂住是中医的,但是要考虑到就算是奇迹发生,新生的部位也不能恢复到以前的形态,更谈不上功能了,不如切了,以免脓毒血症的发生,到时候得不尝失,虽然患者舍不得截肢但医学在某些时候还是需要理性的看待!

南****水 · 发表于 2011-7-30 22:11

大家的共识：截肢，保命

c****7 · 发表于 2011-7-31 16:00

可以试试用蛆疗法，截肢不是最好的治疗方法，80岁的患者可以说生命所剩无几，家里肯定不会截肢，最好可以试试用蛆辽

d****v · 发表于 2011-8-1 23:34

可以用中医生肌祛腐的方法！~也只能这样了！~

d****v · 发表于 2011-8-1 23:34

可以用中医生肌祛腐的方法！~也只能这样了！~我很乐意和你交流呢一下！~我的QQ280208166

丹* · 发表于 2011-8-2 08:11

注明下，病人是三年前我第一次看，当时已经坐了3次下肢的动脉支架手术，最后一次术后仅仅一个月就出现了动脉的再堵塞，足部皮温不高并且出现一个脚趾的感染坏死，当时我用了逐步修除坏死组织的方法配合精心的换药，创面愈合过，回家后几月后再次溃烂，接下来感觉血供明显没有第一次好，此后陆陆续续看了很久，通过治疗，每次都是几乎打个平手，坏死发展比较缓慢，也比较局限，没有出现过菌血症的迹象，曾经有明显的疼痛，现在治疗用的是抗生素湿敷引流+中药箍围的方法，看上去样子很恐怖，但是疼痛倒是还可以，也不影响进食和睡眠。经济条件还可以，家属只为保肢，我也明说了此足截肢的可能大，不截肢可能出现并发症导致严重后果，家属的意思还是比较明确的，就是姑息疗法，提高生活质量，实在保不住了就回家，说实话，此例要是截肢治疗，死亡率也不低，毕竟是高龄患者。上级医生也同意，那我也就卯足劲治疗了。
因为修剪的时候疼痛感比较明显，我想过使用去腐的方法，但是一直没有找到好的方法，一般病人可以使用的比如膏类、散类去腐药物，我感觉力道肯定不够，因为几乎没有肉芽，这类药物用上去，只会粘附在上面而没法使脓腐液化。
15楼提出的蛆疗法，我倒是非常感兴趣，不过这个方法没有用过，只见过一些报道，好像也是试探性疗法，而且是个案，有一例我的印象比较深，似乎是治疗外伤后手臂广泛的复杂性感染腔隙，效果非常显著，比人工修剪强很多，那些蛆要在严格的人工孵育条件下、在一定的生长期，某个时间段用于进行治疗，然后到了时间必须去除，好像只破坏腐肉而不影响正常组织，真是神了。临床看到的，有部分病人，特别是糖尿病，如果卫生工作没有做好，也会在肢体坏疽上找到蛆，当然不是人工培育的而是自然生长的，但是这类病人往往是血供比较好，只要通过正确的治疗方法，效果是令人满意的，蛆的产生，有时候也是正气未衰的表现。当然我不知道使用蛆疗法具体的方法和适应症，因为这个疗法看上去比较恐怖，也不知道缺血性的创面是不是适合用，请交流下经验之谈。

丹* · 发表于 2011-8-2 08:38

谈一下截肢保命的问题，我在临床一般是这么操作的，没有缺血或缺血不严重的，肢体坏死达到一定程度，甚至有菌血症的迹象，通过治疗无法改善，都是建议截肢，因为血管硬化不严重的话，一次性冒险，手术成功的几率还是很高的。
如果有缺血，很多病人已经出现腘动脉甚至股动脉的闭塞，也就是动脉高位的闭塞，此类血供往往很差，往往采用姑息疗法，即使有坏疽也以保持干燥，控制感染为主，如果是大面积坏死，只要侧枝循环建立，一部分可以尝试膝下小腿截肢，大部分是膝上高位截肢。
最头疼地莫过于高龄，基础病较多，侧枝循环建立不好，又是大面积坏死，此类说白了，截肢死亡率很高，往往连麻醉关都不一定能过，不截也就是拖时间，如果是有剧烈疼痛的，那生活质量就一塌糊涂了。
因为现在医生不好做，舆论导向和法律制度都对咱们很不利，一般我看到把握在3-4成以下的，都建议截肢了，风险实在太大了。这个病例我自我感觉，只有2成不到的把握，但这个是特殊情况，基本是死马当活马医的，所以能尽量拖延时间，保证生活质量就已经完成任务了。不过想要更进一步，就要另辟蹊径。我相信，虽然入临床后看到很多病我们无能为力，但是现在的不可能不代表今后就没有更好得治疗方法，如果当下不努力，何来今后的医学进步？

我**！ · 发表于 2011-8-2 09:04

坚决要求病人截肢，不同意就要病人签字，这个病例根本没有保守的意义，坏死组织毒素吸收入血，后果更可怕， ...
zhouxujack 发表于 2011-7-29 17:35

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是，情况加重后咬你你的肉，啃你的骨！！！基础病又那么多。

y****8 · 发表于 2011-8-2 10:14

现在保守治疗还有什么意义吗？做没意义的事再大的努力也是枉然！

侠**云 · 发表于 2011-8-2 21:28

还是切了吧，真不能用了

s****9 · 发表于 2011-8-2 22:14

截肢截肢截肢截肢截肢

妙**遥 · 发表于 2011-8-2 22:49

已保不了，截了吧。不截也就是拖时间而已。

丹* · 发表于 2011-8-3 07:18

首先感谢各位爱友的建议。我见过的最夸张的缺血性肢体的保肢治疗是足部前2/3全部发黑，经历2年多的自然分界，然后辅以清创，最终保下了一个足跟，当然不能走路，也不会有功能，不过中国人特别是年纪大的，总有一种概念，身体是父母赐予，不能缺失，即使过世也要个全尸，少几个个脚趾还能接受，少一条腿万万不能。当然这个病例我没那么大信心，没有上级的指令我也不敢继续治疗下去，不过缺血性的肢体截肢的死亡率也不低啊，我见过一些病人截肢之后创面不愈的，有一个是大腿截肢后创面继续溃烂，连股骨都露出一大节，后来差不多连半个**都截了。所以现在的确是两难，保肢的话烂摊子比较大，截肢风险也很大。不过我记得裘沛然老先生提出过一个观点，“和疾病和谐共处”，不知道各位爱友有没有印象。开始我不理解，我们应该是疾病的对立面啊，不过后来慢慢想通，有些疾病目前不可能痊愈，非要用积极地治疗结果适得其反，很多例子可以证明，比如晚期癌症，也许用了不少方法，手术化疗放疗，有些病人反而减少了生存期，降低了生活质量。暂时这个病人疼痛和睡眠没有问题，那么长时间了，也没有出现发热，从提高生活质量和延长生存期来说，还是有待商榷的。

t****g · 发表于 2011-8-5 14:27

佩服搂主毅力和医德！
患肢为干性坏疽，目前无全身中毒症状，又不愿手术，可任其自然脱落，但过程残酷点。

丹* · 发表于 2011-8-13 12:10

此病例目前经过几乎不可为而为之的一段治疗后，目前稍有改善，用**性最小的蚕食清创法，逐步修除了坏死的趾体，肌腱、筋膜和软化的黄腐组织，久违的肉芽组织终于出现了！因为局部外治法花了不少心思，所以疼痛并没有加重，血象、肝肾功能等稳定在一定范围内，食纳、夜寐和二便均如常。风险的确大，希望能够成功。图见真相：