18岁女孩闭经原因 [病例帖]

真**福

分享一个病例，让大家猜猜患者最终的诊断是什么
患者18岁，女孩，学生，无性生活史
主因：闭经18个月，发现盆腔肿物1年入院
现病史：既往月经规律13岁，5-6天/28-30天，量中，无痛经。18个月前进食大量生冷食物后出现闭经，就诊本市一家大医院，未予特殊处理，月经未来潮。14个月前再次就诊该医院，予口服中成药治疗（具体不详），未规律服药，间断服药2月后仍无月经来潮。1年前就诊另一家医院，妇科B超提示“子宫前位，宫体32*31*25mm，内膜厚6.2mm，子宫右后方可见51*50*52mm包块，内回声为衰减光斑，与子宫关系密切，左侧卵巢可见，正常大小，提示右附件包块性质待查”，肛查“外阴正常，盆腔右侧可及一中午，无触痛”，肿瘤标记物（CA125、CA199、CEA、AFP、HCG）均在正常范围，建议手术治疗，患者拒绝。查睾酮较高，雌二醇、促卵泡成熟激素降低，予口服达英35，1#QD*21天，停药后月经来潮，量色均如既往正常月经，后进行此方案治疗并不定期复查B超监测附件肿物情况，服药期间月经定期来潮，肿物无明显变化。3月前患者自行停药后至今月经未来潮，未诊治。3天前患者再次复查B超提示“子宫前位，4.2*2.8*2.5cm，内膜3mm，右附件区见一7.5*6.1mm肿物，边界清，内回声中等，壁厚，无血流信号，肿物与右附件及子宫关系密切，提示右附件区囊实性肿物”。现患者为求进一步诊治来我院，门诊以“右附件肿物、闭经原因待查”收入院。患者自发病以来，精神紧张，饮食、睡眠可，大小便正常，体力体重无明显改变。
入院后相关检查：血常规、出凝血时间、肝肾功能、输血全项、心电图、腹部及泌尿系B超均未见异常。
性激素全项：黄体酮1.54 ，促卵泡成熟激素0.5，雌二醇39.73，催乳素18.53，黄体生成素15.25，睾酮3.93ng/ml（性激素参考值见下图）
盆腔MRI：右附件区实性占位，盆腔未见增大淋巴结影。
补充病史：患者173cm，体重65kg，无明显痤疮，无家族病史。
请大家讨论下，患者附件区的肿物会是什么？患者闭经的原因是什么？肿物和闭经有关系吗？如果病史觉得不详实，或有什么需要补充的检查，请跟帖。

2****9

不知道！沙发！

千**历

游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 2 才可浏览，您当前积分为 0

d***0

回复 3# 千手历历


    历历姐你好厉害啊！分析的够全面呀！我得好好学习一下了！

千**历

回复 4# dhj80

谢谢夸奖了，
全面不全面不重要
关键是符合事实就好了
我哪天练到只分析一条可能，而且就是结果，这就好了，呵呵呵

s****0

我想说的基本同上

i****9

回复 3# 千手历历
细致、专业，学习了。。。。。。。

刘*

会不会是因为过度减肥或精神压力较大呢

x****i

一、对于诊断不清的病例，我个人喜欢用排除法诊断：
1.从性激素的结果来看，停经3个月查：内膜3mm，考虑卵巢分泌激素不足，E2还在卵泡期范围，T、LH高，FSH低，排除此肿物为增大的卵泡或者功能性、生理性的囊肿（卵巢瘤样病变）；
2.口服避孕药治疗改善月经有效，但肿瘤大小无改变，也排除此肿物为增大的卵泡或者功能性、生理性的囊肿（卵巢瘤样病变）的可能性；
3. T、LH高，FSH低，且LH/FSH大于3，月经稀发、闭经，达英-35治疗有月经来潮，体重还可以，咋一看很像非肥胖型的PCOS，不过达英-35治疗后，该肿物并不消失、大小也无明显改变，所以PCOS可能性不大；
4.卵巢肿瘤标志无异常改变，无痛经史，HCG正常，E2并不高，暂不考虑卵巢巧克力囊肿、卵巢上皮性肿瘤、卵黄囊肿瘤、绒癌及一些分泌雌激素的生殖细胞肿瘤；
5.达英-35治疗后病情可以缓解，说明与T升高有关，降低T后，可以改善病情；
6.剩下的就是几种跟内分泌有关的疾病了：卵泡膜细胞增殖症，分泌雄激素的卵巢睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤，甲低或甲亢，肾上腺皮质增生、功能亢进或肿瘤等。

二、所以可以补做些内分泌方面的检查：甲功、肾上腺CT或MRI、血（硫酸）脱氢表雄酮、尿17酮、血17羟孕酮、月经来潮后复查性激素、甚至性染色体等相关检查。

三、治疗如果使用2-3个月避孕药后，肿物无改变，倒是手术探查的指征了；不过还是觉得确诊病因后再手术要好些；如果是肾上腺的病变，妇产科去做手术可能不合适。

四、以现有的资料，个人预测下本病例：
1.对于这种闭经的病人，最初为什么没有用雌、孕激素治疗，确诊I度、II度、III度闭经，闭经的病变部位，在子宫还是卵巢、腺垂体、下丘脑？虽然根据血T高，直接用达英-35降雄激素治疗，但对于诊断意义并不大。
2.病人症状、体征跟甲状腺关系可能不大；倒是跟雄激素升高关系密切。
（1）如为肾上腺的疾病、肿瘤，不是很擅长，应该请内分泌科会诊；
（2）要是卵泡膜细胞增殖症，症状、内分泌改变跟PCOS很像，根本病例也很像，不过一般会是双侧卵巢增大，本病例左卵巢基本正常大小；不过可能是在超声科做的检查，未计算窦卵泡的数目，应该复查超声时请生殖中心的去帮看一下，是否呈PCOS的卵巢改变，还是卵巢内窦卵泡基本正常，如果正常的话倒是可以排除PCOS；
（3）如果是睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤等性索间质肿瘤，分泌T，抑制HPOA轴功能，导致病变，但觉得肿物多以实性为主，呈男性化改变。以往超声提示囊实性，本次MRI提示实性，有分歧。

根据两细胞两**学说，倒是能解释LH、T高、FSH低、LH/FSH高的病情，所以还是等待其他检查结果再说吧！
还有希望能把妇科超声的图像传上来，或者形象的形容一下，不要光看超声报告，有时不懂临床的超声医生的描述（什么高回声、混合回声、不均质回声的），可能让临床医生更困扰，还是自己亲自带病人去看看超声，自己心理也有数！

太****g

根据两细胞两**学说，倒是能解释LH、T高、FSH低、LH/FSH高的病情，所以还是等待其他检查结果