一位肺结核患者的转诊经历

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一位肺结核患者的转诊经历
                                                                                  北京朝阳医院感染和临床微生物科 曹 彬 巫 琳 谷 丽
        虽然我国已有许多医院将原来的传染科更名为感染性疾病科，但很多综合医院的感染科等于发热门诊，或者等同于肝病科，这样的感染科形同虚设，由于缺乏受过专业训练的感染科医生，难以承担感染性疾病防控的任务。

　　我在临床工作中遇见过这样的病例：患者男，20岁，发热伴呼吸困难两个月，入院前无诱因出现发热，体温最高达39℃，伴干咳、呼吸困难。首先就诊于某社区卫生服务中心，胸片示双肺网状影，右侧胸腔积液，考虑为肺部感染，经验性给予头孢类抗生素。因为疑诊肺结核，后转到结核病专科医院。因胸部CT不符合典型肺结核影像学特征，两次痰涂片未找到抗酸杆菌，遂排除肺结核。询问个人史时发现该患者有过不洁性行为，怀疑艾滋病－继发人肺孢子菌肺炎（AIDS-PCP），又转到传染病专科医院。住院后针对肺部感染，给予头孢美唑钠；针对肺间质纤维化，给予强的松30mg Bid；针对PCP，给予TMP-CO。其他治疗包括低流量吸氧、营养支持、保肝。但3天后，患者胸闷憋气加重。在此期间两次查血HIV病毒抗体阴性，HIV病毒RNA检测阴性，因此排除AIDS，考虑诊断为急性肺间质纤维化合并感染、自发性气胸、营养不良。治疗为加强抗感染，亚胺培南/西司他丁+氟康唑，并将强的松改为甲基强的松龙40mg Bid。

　　入住朝阳医院后，感染科考虑肺结核，理由是患者为结核病高危人群（年轻农民工）、发热两个月、多种抗生素效果差、胸部CT病变主要集中在双上肺。建议停用亚胺培南，加用四联抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）。抗结核治疗3周后，患者仍发热。行纤维支气管镜检查，镜下未见异常，微生物实验室的技术人员在支气管肺泡灌洗液中找到抗酸杆菌，支气管镜下肺活检病理为肺组织内有肉芽肿样改变，抗酸染色（＋）。因此考虑为肺结核，继续四联抗结核治疗，一周后体温降至正常，左侧气胸好转。

　　患者是一位外地来京的打工者，因为发热、咳嗽和经过两个月的转诊，花费数万元，导致家中一贫如洗。笔者认为造成这种局面的最根本问题是高素质的感染科专科人才的缺乏。

　　感染科医生必须是一位合格的内科医生，在接受正规的医学教育后，还要接受4~5年系统的内科住院医生的培训，然后在感染科接受专科培训，包括在感染科病房轮转，承担感染科专科会诊工作等。除此之外，感染科医生还要轮转CDC，轮转传染病专科医院，接受感染性疾病科研训练。从国外的经验看，培养一名合格的感染科专科人才，需要7~8年的时间。同时病原学诊断不足是制约感染科发展的瓶颈。在实践中，我们越来越认识到，感染性疾病科的发展离不开病原微生物的检定和相关实验室检查，病原学诊断是衡量感染科实力的重要环节。只有不断在临床中发现问题，然后通过微生物检验找到病因和规律，再指导临床治疗，才能使感染病学真正成为一门科学。
来自健康报