血肿穿刺抽吸治疗脑出血失败原因分析

学**境

山东省冠县人民医院[252500]  田德峰  刘玉敏



关键词  脑出血/治疗；穿刺术；抽吸；治疗失误



    高血压脑出血急性期病死率高，应用CT引导血肿穿刺抽吸治疗脑出血成功的报道较多[1～3]，但死亡率仍在20%左右。现将我院经血肿穿刺抽吸治疗死亡的34例分析如下。



1  临床资料



1.1  一般资料  本组34例，男21例，女13例；年龄42～75岁，平均67.5岁。



1.2  临床表现  入院时血压30/16kPa以上者29例；呼吸衰竭2例，1例无自主呼吸用呼吸机维持呼吸；深昏迷14例，中度昏迷11例，浅昏迷7例，昏睡2例；双侧瞳孔缩小16例，1侧瞳孔散大13例，双侧瞳孔散大5例；凝视麻痹26例，眼球固定6例；去大脑皮层状态1例；双侧病理征阳性18例，双侧生理反射及病理反射均消失14例。头颅CT扫描示内囊出血14例，丘脑出血20例，出血破入脑室29例，其中破入侧脑室2例，破入侧脑室及第3脑室14例，破入全脑室11例，破入蛛网膜下腔2例。按多田氏公式[4]计算血肿容量：100ml以上者5例，80～90ml者7例，60～79ml者20例，30～59ml者2例。中线移位大于2cm 8例，移位1.5～2.0cm 10例；脑室扩大12例，并发消化道出血17例，肺部感染31例，心衰6例。



1.3  治疗  应用甘露醇脱水，静脉注射甲氰咪胍，意识障碍者鼻饲，防止水电解质紊乱，同时行血肿穿刺抽吸术，血肿腔内注入尿激酶6000～10000U，对丘脑出血破入脑室者行脑室引流。



2  讨论



    血肿穿刺抽吸治疗失败的原因：①手术适应证过宽。重度意识障碍，生理、病理反射均消失，呼吸衰竭、瞳孔散大者，手术成功的可能性很小。本组1例呼吸机维持呼吸者血肿抽吸后4小时出现自主呼吸，只存活8天。对重度意识障碍，双侧瞳孔或1侧瞳孔散大、呼吸衰竭，血压高于30/16kPa或低于14/8kPa者，脑干出血应列为血肿穿刺禁忌证。而出血量多少和年龄不是血肿穿刺的禁忌证。②意识障碍程度重，意识障碍越重，预后不良的可能性越大。本组34例均有不同程度的意识障碍。③瞳孔散大，1侧或双侧瞳孔散大说明幕上出血已发生钩回疝，压迫脑干(中脑)，使脑干网状结构及生命中枢受损，从而危及生命，如1侧瞳孔散大时间超过4小时，静脉滴注甘露醇后瞳孔不回缩，说明脑疝已不可逆，再行血肿穿刺抽吸存活的可能很小。④血肿穿刺与出血部位、出血量多少及是否破入脑室有关。高血压脑出血以内囊部最多，占60%～70%，而丘脑出血占10%[5]。本组丘脑出血20例，因丘脑出血易破入脑室，损伤下丘脑，故只做侧脑室引流，中脑导水管易被血块堵塞，第4脑室的积血常可导致病人死亡。若同时做腰穿放出血性脑脊液，尚有存活的可能[6]。⑤中线结构移位明显者，说明1侧大脑半球出血量大。本组中线移位超过2cm者，出血量均在80ml以上，因中线移位使下丘脑及脑干发生扭曲、挤压，导致缺血缺氧，故预后不良。⑥各种并发症的存在，如上消化道出血、肺部感染、颅内感染、心衰、呼衰，使脑出血的死亡率明显增加，本组34例有消化道出血17例，肺部感染31例，使死亡率明显增加。



参考文献



1  潘道明，于苏文.简易立体定向钻颅碎吸、抽吸和引流治疗高血压脑出血40例.临床神经病学杂志，1995，8(4)：230

2  张树桐.120例高血压脑出血CT引导穿刺抽吸负压引流治疗结果分析.中华神经精神科杂志，1995，28(5)：86

3  Kaufman HH.深部自发性脑内血肿的治疗.国外医学脑血管病分册，1994，2(4)：2 32

4  刘承基.脑血管病的外科治疗.南京：江苏科学技术出版社，1987：248

5  侯熙德主编.神经病学.第3版.北京：人民卫生出版社，1996：123

6  郭玉璞主编.中国脑血管病治疗专家论集.沈阳：沈阳出版社，1995，264

清**雨

不错的好贴，昨天我们做了一例慢性硬膜外血肿患者的微创颅内血肿抽吸术抽出血性液体60毫升，术程顺利！
目前患者神清，一般情况好，今天又进行生理盐水冲洗，引出25毫升
正在观察中，楼主给了我们很好的启示！
                        谢谢，已加分！

l****1

不错的好贴

l****a

死亡率在20%左右,已经很不错了.我们在30%啊!