法国与美国急诊医疗系统的比较

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法国与美国急诊医疗系统的比较
wujob1980 发表于 2006-6-11 17:58:00
  在急诊医学的理念上，美国系统与法***式有着根本的不同。特别是在院外阶段，两种观点看起来是互相对立的。人们习惯于把美国医助人员的“搬上车就走”和以“就地稳定”的急救理念为特征的法国院前医疗系统（SAMU）系统相对立。然而，除了通过电视节目以外，人们对真实的美国系统还了解得很少。我们将对美国现行的急诊医学系统做一概述。
1 美国急诊医学系统概述
1.1 院前系统
1.1.1 医助人员 传统的美国系统是以医助人员为基础的。救护车驻扎于基站中，这些基站分布于城市的医院和警察分局中。每个基站（相当于法国系统中的移动ICU，也就是SMUR）配有一辆救护车和一个由一名医助人员和一名救护车司机（EMT救护车驾驶员）组成的队伍，这个队伍有时会补充一名实习生（医助人员或司机）。每组值班12 h。
       医助人员的培训包括急救方法的培训即BCLS（基本心脏生命支持）,和更专业的培训即ATLS（高级创伤生命支持）。BCLS的培训包括基本的急救技术（心脏按压，骨折复位，初期治疗，安全**的摆放）。通过ATLS培训的医助人员在处理病人时有权使用药物（肾上腺素，维生素B1，腺苷，阿托品，利多卡因等等）和侵入性技术。这个培训分为理论课和在急诊科的实习。医助人员的能力水平处于急救员和护士之间。这些医助人员的专业能力在与护士和急救员的比较中，更接近于急救员。
         在接到急救呼叫以后调度员最常作出的决定就是派出这些医助人员。在美国所有可能派出急救EMT梯队的地区，这是没有必要的。这个梯队只有BCLS的能力。
1.1.2 救护车 救护车只有为转运病人而配备的简单装备（简单的,甚至是放在地上的担架、抽屉、氧气）。没有一个当病人在担架上的阶段而为病人的舒适安排的特殊设计。另外，不仅没有负压充气床垫也没有固定所用的夹板。仅有不同型号的颈托。车载器材清单（见表1）。
1.1.3 医助的权限 医助人员所应具备的能力由操作处理规程参考手册发布的指南所确定。包括初级急救技术和更专业的由地方程序（市级）来确定开展的复苏技术。以下是一些操作的指南（以俄亥俄洲为例）。
-气管插管
        适应证：（1）GCS＜8的昏迷病人；（2）存在呼吸急促或呼吸缓慢的呼吸困难；（3）心脏停搏。进行气管插管时不做镇静或有时使用10 mg安定。没有车载呼吸机，**管的病人通过手工通气到达急诊室。
-交界性心动过速
        单纯通过车载监护仪来做出诊断。在向后方医院医生汇报（救护车直接和急诊医疗部门联系）后，注射6 mg 腺苷，有时可重复一次。
-昏迷
       鸡尾酒法注射，由纳络酮、50%葡萄糖、VB1组成。如果病人未醒则气管插管。
-严重创伤
       到达现场时间限制在10 min内。迅速就位并立即送往最近的创伤中心。在转运过程中作出相应处理（输液，气管插管）,不进行任何特殊的技术处理。
         医助人员可能用到的药品清单见表1。唯一配备的液体是生理盐水。
1.2 具有医疗行为的院前系统：生命－飞行 院前治疗系统也包括一个利用直升飞机的医疗组成部分。这由24 h每周 7 d值班的医疗直升飞机组成。队伍由2名飞行员，1名急诊医生或第3年的急诊科住院医生及一名护士组成。共有4个坐位及一个担架。机载设备类似于法国SAMU系统的移动医疗单元（UMH），但没有心电图机（仅有一个除颤监护仪）。医疗人员每班12 h，每天大约飞行3～4次。这个***科室的任务主要是从周边医院（或Ⅱ，Ⅲ级创伤中心）向Ⅰ级创伤中心的二次转运，及当病人有急诊搭桥或急诊血管成型术的适应证时向心脏中心的二次转运。初次现场任务主要是当一次事故涉及多个伤员或一个意外事件需要对医助人员进行的增援。初次现场任务和二次转运任务的比例分配中，大约90%为二次转运任务。在“生命－飞行”任务中，可进行所有急诊医学操作，同时“生命－飞行”队伍经常在周边医院的急诊科中对有生命困境的病人进行处理。然而，心脏停搏的复苏，创伤性张力性气胸的引流有时只有当“生命－飞行”队伍二次转运到达时才是有把握的，基础设施和现场人员不足以保证最佳的处理措施。创伤病人将在周边医院稳定后转运到Ⅰ级创伤中心，以便进行外科手术治疗或更专科的检查（例如头颅CT）。
        这个居民点的院前系统反映了美国的院前系统，系统划分为，医助队伍是将病人优先快速转运到最近的医院，而直升机医疗科的任务是在基础设施没有能力对严重病人进行处理的医院将病人稳定并将其转往更大型的医院。
1.3 院内急诊系统
1.3.1 创伤中心 美国急诊科病人的接收是围绕创伤病人的概念组织的。急诊科的组织和划分等级的方法（人的因素和技术的因素）是依据对严重创伤病人的安排来划分的。据此，创伤中心分为三个等级（Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级）。这些创伤中心的等级是由处理严重创伤病人的能力来决定的。
1.3.1.1 三级创伤中心 Ⅰ级创伤中心：严重创伤病人是由一个由几名外科医生（住院医生和高年资医生）、急诊医生（住院医生和高年资医生）和护士组成创伤队伍来接诊的，实行24 h，7 d值班制。这个队伍可在几分钟内行动，在病人到达前5～10 min在创伤治疗室中做好准备。Ⅰ级创伤中心的责任是，安排可马上投入使用的主要的外科专业（神经外科，内脏外科，矫形外科，胸血管外科），并且有单独的急诊手术室。
Ⅱ级创伤中心：这类创伤中心安排有同样的外科专业，但是某些专业的人员是确保在家中值班的。没有教学和研究的责任。
Ⅲ级创伤中心：急诊外科专业是通过在家中值班的中间联系人来保障的。没有具有抢救致命困境能力的创伤队伍。
1.3.1.2 创伤病人的接诊 如果一个事故发生在Ⅰ级创伤中心附近，医助人员到达现场并以最快的速度送往权威中心。医疗总结通过救护车上的直线电话直接传送给接收医院的急诊科医生（没有其他中心的调度，医生是唯一有资格接听的人员）。当病人表现出需要到创伤治疗室的症状时（1类创伤病人），接诊队伍（创伤队伍）立即启动来到创伤治疗室。允许进入创伤治疗室的病人的标准总结于（表2）。接诊队伍自行安排于担架周围等待病人的到来。队伍由外科医生、急诊医生、护士、指挥者、放射科医生及实验室技术员组成。这些人在病人到来之前就位。创伤治疗室是一个负压室，有一个成人床和一个儿童床。两个人（一名护士和一名住院医生）负责在处理病人的过程中所有事件开展时的直接记录编辑工作（临床检查，补充检查的结果，医生暂时的出席和缺席，实施的操作）。处理病人极其迅速，每个医生都有非常明确的角色（建立气道，腹部检查，心血管的进展）。X光片在病人到达后5 min内实施。在将病人送往手术室的之前所有抢救同时进行，如果有手术适应证，责很少超过20 min。特别是处理怀疑有创伤性腹膜内出血的病人，腹膜内穿刺冲洗几乎是常规操作，像欧洲的专科一样在此情况下也考虑急诊腹部B超。同样，在非常严重的骨盆创伤，导尿管也几乎是常规操作。
       当事故发生地点在低级创伤中心附近时，病人将被运送到这里。如果病人的情况需要复杂的处理时，他将被“生命－飞行”队伍转运到Ⅰ级创伤中心。
1.3.1.3 非创伤病人的接诊 当接收有内科医学病理表现的病人（急性肺水肿，哮喘，心律失常，心绞痛）的时候，创伤队伍不出动。病人将被送到备有心血管监护仪的监护室，同时由急诊住院医生进行临床检查，这名住院医生是由当时值班的主治医生监督的（主治医生相当于法国的医院开业医生）。通常，创伤治疗室不对此类病人开放，除非是心脏停搏的病人。
因此，同样危重，内科病人的处理在人力投入上不如创伤病人重视。因为心梗在进展的过程中，病人可能在急诊室或向导管室转送的过程中发生血栓溶解。
2 讨论
2.1 美国系统和法***式之间比较的因素
2.1.1 非医疗性的院外处理 通常，在美国系统中院外首发处理病人并不是医疗行为，家庭医生也从来不出诊到病人家中。在到达医疗机构以前进行医疗干预的概念看起来更具法国特色。由于存在医疗调度的可能，在不紧急的引起恐慌的情况下，能够派一名全科医生和他的私人救护车到病人家中出诊。
2.1.2 医助的能力水平 医助人员的职业能力与急救员和护士相比更接近于急救员。这个职业团体的创建是为了保障所有由唯一的号码911所接收的紧急处理。大多数电话和救护车的派出涉及的都是非致命困境。但是这些急诊抢救操作的常规性的缺乏（输液，药品注射，气管插管）不能就此得出能力水平很差的结论。不同的调查显示，通过医助人员院前插管的成功率是有变化的（从96.4％到54％），但这个比率仍然比法国（99％）的比率差。建立气道失败的比率相对是重要的。在114例医助人员参与的事件中，有30例试图建立气道，其中有6例失败，达20％。美国的一项院前插管比较的研究将12％的插管失败率归因于注射镇静剂而建立经脉通道出现问题。另项研究显示初次输液的失败率在10％～16％之间，所有病人最终将要在院前输液。事实上，建立气道的失败率根据研究的不同和病人类型的不同是有变化的。这个比率在34％～0％之间。在此，失败率更似乎与要求迅速有关而并非真正缺少能力。
       在美国系统中，在插管或建立气道出现困难时从来不能耽误病人的转运，再次建立气道将在转运途中或最近医院的急诊科进行。
        在法国的急救理念中，一种技术运用的失败只是例外的情况。在这种情况下，他们通常会使用代替技术（反向气管插管，中心静脉通道的建立）或呼叫增援队伍。病人从这种或那种处理模式中获益完全取决于病人的疾病类型。
2.1.3 院内接诊 急诊机构包括Ⅰ级创伤中心和美国急诊的其他部门。
Ⅰ级创伤中心的创伤队伍确保从到达起就对伤员进行救治。在病人到达之前，他们被组织和安排在接诊担架周围。外科医生和急诊医生在场。放射科医生和实验室技术员是接诊队伍中不可缺少的部分。检查和病人的医疗总结以非常快的速度实施（通常少于20 min）同时如果存在手术适应证则立即送往手术室。这种接诊方式不能掩盖低级创伤中心或周边医院急诊科弱得多的能力水平。加拿大近来的一项研究表明，病人在这两种类型的创伤中心接诊后再转往1级创伤中心造成了救治机会的丢失。这项研究比较了直接送往Ⅰ级创伤中心和二次转往Ⅰ级创伤中心的病人，共评估了4 364名病人，病人在院前的严重程度是可比较的。从Ⅱ或Ⅲ级创伤中心转 往Ⅰ级创伤中心的死亡率是8.9％。然而直接送往Ⅰ级创伤中心的死亡率为4.8％（P＜0.003）。
        法国系统中对严重创伤病人的院内接诊不如美国系统中Ⅰ级创伤中心性能良好。很少存在高年资外科医生、复苏医生与内科医生在病人到达之前同时到场的接诊。同样，在监护室，在病人到达之后经常需要来自于外科队伍或负责人员的补充检查。
        但相反，当内科病人到达时，病人能够得到非常适宜的治疗，因为病人将被转向适合于病情的专业队伍。因此，一个急性肺水肿(OAP)的病人或一个不稳定心绞痛的病人将直接由心脏重症监护室治疗，而不是像美国系统送到最近医院的急诊室。
2.2 两个系统之间的比较 戴安娜王妃在一起交通事故过程中死亡，新闻界直接归咎于法国的院前系统，在专业报刊也是同样的。对王妃的处理，使其稳定的时间，导致了发现和控制出血灶机会的丧失。
        美国系统以介入和处置的迅速为基础。然而，整个介入所用的时间，却被发现与SMUR非常接近，因为介入的平均时间，在医助队伍接到911中心的电话（对114次介入实际时间的精确计时）到到达现场为6.9 min（SD=2.8;IC 95%=［6.2;7.6］）。还需要加入接听电话的时间（病人的协调，派出队伍）。实际从接听电话到到达现场需要8～10 min，即使医助人员地理分区控制得更紧密更靠近事发地点（每50万居民20辆救护车）。这种在时间上的相似性可以用医助救护车的任务多样性来解释。医助人员要对所有电话出动，而不只对严重事件。这些电话包含（通过与法国系统的比较）消防队员的急救任务、私人救护车和全科医生的家庭出诊。随着救护车介入次数的不断提高，一辆医助救护车要非常频繁的到达其他区域，从而就延长了到达本区域的时间。
        两者所消耗实际时间的不同之处在于现场对病人处置的时间。平均时间（同一方法的精确计时）分为医助人员到达现场的时间和救护车向医院转运的时间，对同样的介入来说，是10.2 min（SD=8.1;IC 95%=［8.0;12.3］），这与SAMU队伍处理病人的时间比较起来要短得多。但是直接比较是不恰当的，因为SAMU队伍只处理危重病人，医助人员处理的病人则有很大一部分并不危重，工作仅限于用担架抬到医院。在Spaulding和Coll所做的研究中，法国院前系统处理心脏停搏病人所需平均时间是110 min。
        因此，通过医助人员的介入所需期限通常都很短，在处理病人实际困境中，在担架的速度方面，在向医院的转运方面确是如此。
        美国系统控制时间的好处在与法国系统的比较中并不很明显。本来,医助人员的优势是能够将严重创伤病人迅速转运到Ⅰ级创伤中心，但因为没有经过事故现场的医疗调度，医助人员只能将病人转运到最近的医院。现场救治的缺乏和二次转运导致了对多发创伤病人适宜处理的延迟。因此，为了实现头颅影像学检查，经常需要将颅脑损伤的病人向Ⅰ级创伤中心转运，相反在法国系统中，这些病人将直接从事故现场转运到神经外科中心。从事故现场到病人到达权威创伤中心所耗时间经常超过1 h。
        同样，如果时间是决定少数病人预后的主要因素（外科病灶使血流动力学不稳定），处理的快速性和非医疗行为的介入对病人是有益的，但仅事发现场在Ⅰ级创伤中心附近时这种优势才能表现出来（特别是对心脏－胸部病灶）。
        在法国系统中，现场的医疗处置及其所包含的对病人的分类和稳定，导致处理的时间明显延长，然而这种时间的延长同样存在于美国系统中，但是以二次转院和院内处理所消耗时间的形式存在的。我们必须注意到大多数评估处理创伤病人时的速度和性能的刊物和研究，都来源于附属于Ⅰ级创伤中心的医助人员，但由于病人被初次转运到其他性能不好的医院的结果的未知性，因此可能存在一个对这个系统片面的看法。
        涉及到内科病人，也就是说表现出不需要外科治疗的困境的病人，院前医疗系统能够早期作出诊断，同时院内专科治疗也要比通过急诊科要快。在医助系统中，全部病人都被送到急诊区，不考虑他们的病情，相反在法国系统中相关领域的医疗行为允许将病人直接送到相关专科。另外，当有严重的代偿失调时，现场稳定对病人也是有益的。哮喘发作，急性肺水肿（OAP）或稳定的神经系统困境能够相对安全转运。除此之外，当确诊时，医疗方面的处置能够允许立即进行有针对性的治疗，比如心梗急性期的溶栓治疗。在法国系统中，相比教美国系统，处理的质量和对这些在困境中的内科病人的益处是无可争辩的。
3 结论
         美国急诊医疗系统与法国急诊医疗系统相互比较是困难的。“搬上车就走”理论的处置迅速，被二次转院和严重创伤在院内的处置所失去的时间所抵消。如果法国系统院前医疗处理的质量和院外分类的理念对病人来说能够有一个无可置疑的好处，那么系统就能够提高对严重创伤病人的处理。另外，在院外处理以外，还要寻找优化手术室与SAMU衔接的方法，才能完善这一系统。

d****q

很不错啊啊 ，很受益 啊 ，