探讨一例高血压脑出血患者的手术方法及手术入路(持续更新中)

n****j · 发表于 2011-5-28 20:14

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本帖最后由 kdwk2006 于 2011-5-31 22:01 编辑

一般情况：女性患者，52岁，高血压病史10余年。
主诉：突发意识障碍3小时
简要病史：该患者入院前3小时生气后突发意识障碍，呼之不应，急诊入院行头颅CT检查显示颅内血肿。
查体：深昏迷，压眶刺痛呈去大脑强直状态，左侧瞳孔散大固定d:6mm，右侧瞳孔d:3mm，固定，双侧瞳孔对光反射消失。双下肢巴氏征
（+）
辅助检查：头颅CT显示：脑内血肿破入脑室。（见下图）
初步诊断：高血压脑出血
诊疗经过：入院后2小时急诊行镜下脑内血肿清除术，去骨瓣减压术，血肿腔置管引流术。术中见血肿大部分位于右额叶，术中脑室已打通，未见动脉瘤或IVM病变。镜下全清血肿，未见大的出血点。血肿腔放引流管，颞肌筋膜扩大修补硬膜去骨瓣减压。术后见脑塌陷明显，脑波动好，术中出血不多。术后左侧瞳孔完全回缩，双瞳等大，对光反射存在。压眶仍呈去大脑强直反应。术后第一天引流155ml血性脑脊液，第二天25ml,第三天60ml.三天后复查头颅CT（图片近几天上传）。今天上午复查完CT（术后第三天）经引流管注尿激酶3万单位，2小时放开引流，1小时就有120ml血性脑脊液流出，下午再注2万单位尿激酶，情况以后上传。今天病人深昏迷，可自行回缩左下肢。

需要解决探讨的问题：
1.入路如何选择？（切口）
2.骨瓣多大合适？
3.如果术中侧裂分离困难，皮层造瘘该选择何处？
4.从CT片子上判断到底原发出血部位在哪里？是基底节吗？如果是又是基底节的哪个部位？
5.术后病人呼吸平稳，spo2>96%,是否需要气管切开？
6.术后当天病人呕吐数次，第二天停止呕吐，骨窗张力不高，什么时候下胃管？什么时候开始鼻饲？鼻饲液如何选择？
7.预测一下该病人预后如何？（因为是儿媳和婆婆吵架导致婆婆脑出血，儿子已放出狠话，如果他妈妈有个三长两短，儿媳能滚多远就滚多远！)
希望大家持续关注！给予热烈讨论。为了一个婆婆的生命和一个儿媳的幸福。

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l****3 · 发表于 2011-5-28 21:16

我个人认为开颅比较好，对侧放个外引流，术后根据情况打尿激酶。病人预后不好，向家人讲明。

l****3 · 发表于 2011-5-28 21:17

术后也可以做间断腰穿，放出部分血性脑脊液

b***e · 发表于 2011-5-29 09:47

术中去骨瓣减压的话后期四脑室通的话可做腰穿不然危险

逍**- · 发表于 2011-5-29 09:48

应该开颅，经外侧裂入路清除血肿，优势半球，尽量避免进一步的神经功能损伤。

s***w · 发表于 2011-5-30 12:35

病历分析：女性，52岁，高血压病史10余年。头颅CT：左侧基底节出血，血肿量>30ml，破入脑室，脑室铸型。四脑室铸型，中线向右偏，鞍上池可见。诊断明确，有明显的手术指征。
诊断：1、左侧基低节出血，2、脑室铸型；3、原发性高血压3级；
处理意见：1、目的是打断血肿对脑组织的进一步损伤，降低颅内压，首先是开颅手术清除血肿，不排除动脉瘤破裂或血管畸形破裂出血。2、术后如果脑室增大，考虑脑室外引流，持续行腰大池引流术，置换血性脑脊液，防止梗阻性脑积水的发生。3、这样的病人，术后短期很难清醒，建议3天后行气管切开术，通畅呼吸道，鼻饲，行肠内营养，翻身拍背，加强护理。

n****j · 发表于 2011-5-31 12:22

本帖最后由 nmgsdj 于 2011-5-31 12:27 编辑

3月30日复查的CT:

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n****j · 发表于 2011-5-31 13:10

为什么骨窗塌陷的很厉害儿中线却仍向右侧移位明显？

n****j · 发表于 2011-5-31 21:41

今天行气管切开术了

n****j · 发表于 2011-5-31 21:43

还下了胃管

b****y · 发表于 2011-5-31 22:38

手术做的不错，估计患者能活，3-4周估计**能睁眼。

l****3 · 发表于 2011-6-1 19:02

中线移位的原因是；由于张力的下降，这种移位是可以出现的，我在临床上也见过，但是没有你说的明显，也没有症状。
2，修补后，这种张力差距消失，因此就会改善。
3，早期是可以作高压氧的。

z****f · 发表于 2011-6-1 20:55

根据高血压及情绪波动病史，CT显示的出血部位（多为豆纹A出血），诊断高血压脑出血，脑室铸型，左额开颅清除血肿，打通侧脑室前角，双侧脑室内放引流管，术后用尿激酶。术后2-3天开始鼻饲，如果没有醒转可能，1周内气管切开，此病人预后不会很好。

n****j · 发表于 2011-6-4 15:46

本帖最后由 nmgsdj 于 2011-6-4 16:11 编辑

今日术后第八天，可自动睁眼了。引流管昨天拔的，还复查了CT。今天做腰穿，深红色血性脑脊液，放了55ml的脑脊液，看来要每天做腰穿了。

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天**者 · 发表于 2011-7-18 17:59

诊断明确，开颅手术及时，可考虑行血肿腔置管引流，脑室穿刺或脑室置管引流，两根管子引流更好，骨窗可取大点，脑疝形成，去骨瓣减压要大

k****6 · 发表于 2011-7-18 21:29

1.入路如何选择？（切口）
　　高血压脑出血脑疝后去骨瓣减压一般选择颞顶（或＋额部）部马蹄瓣，也有选择类似外伤大骨瓣减压的。

2.骨瓣多大合适？
　　骨瓣一般不小于７ｃｍ＊８ｃｍ。骨窗下缘应达到颅底。

3.如果术中侧裂分离困难，皮层造瘘该选择何处？
　　术前ＣＴ见对侧侧裂池较小况且又存在脑疝颅内压高，术中侧裂一般不容易分开。可以选择经颞横回皮层或脑沟造瘘来进入血肿腔。

4.从CT片子上判断到底原发出血部位在哪里？是基底节吗？如果是又是基底节的哪个部位？
　　从CT片子上判断员发出血还应该是基底节区，而且极像外囊的出血。

5.术后病人呼吸平稳，spo2>96%,是否需要气管切开？
　　这要根据术后病人的意识状态来决定，一般估计昏迷时间较长的，应行气管切开，以便于呼吸道的管理。

6.术后当天病人呕吐数次，第二天停止呕吐，骨窗张力不高，什么时候下胃管？什么时候开始鼻饲？鼻饲液如何选择？
　　至于留置胃管的时间，我觉的术前就可以留置，术后第一天也可以的，不进食也可以起到引流胃内容物防止呕吐误吸的作用。至于鼻饲时间，主要看病人的胃肠功能恢复情况，如果术后肠鸣音恢复正常就可以鼻饲了。我们一般先鼻饲少量温开水，如果无呕吐反流、呛咳误吸等情况，就可以鼻饲牛奶、稀粥、果汁、甚至各种食物用榨汁机做成的食糜。

7.预测一下该病人预后如何？
　　虽然术前脑疝，但一侧瞳孔散大，对脑干造成的继发性损坏要明显小于双侧瞳孔散大，况且该病人术前ＣＴ提示血肿没有波及到下丘脑及中脑，故术后能醒过来的机会还是有的。但是术后偏瘫失语有可能成为永久的后遗症。

补充一点：为什么开瓣前没有下一根脑室引流管呢？如果开路前留置一根脑室引流管的话将更完美！

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