男患，35岁，建筑工人，自言自语，到处乱走1年，夜不眠1月。

马*驹

患者于1年前无明显诱因出现精神失常，表现为一个人独处时自言自语， 有时与人交谈时也会出现自言自语，声音多小不可听及，问患者在说什么，患者避而不答。患者时常到处乱走，有时看到陌生人，会作出一些怪异的动作如挤眼、捂耳、下蹲。患者病来夜眠差，每天需要强行捆绑在床上才可勉强入睡1-2小时，否则，夜晚在屋里自言自语、拖地、洗衣服。为明确诊断，家属遂送至我院。患者既往史、个人史、家族史无特殊。婚姻史：未婚。PE：心、肺、腹（-）。精神检查：意识清，接触差，貌龄相符，衣冠不整。谈话中所答非所问，谈话时对医生的问话无任何情感反应，不时地发出小声自语的声音，问他在说什么，患者矢口否认，问其一个人在屋子里有没有听到有人和他说话的声音，患者一会说有，一会说无。在做精神检查期间，患者给人以坐立不安的感觉，忽然站立，忽然坐下，未查出思维障碍。一般智能与社会常识与所受教育水平相当。行为乱，本能欲望未见增强和减退，到处乱走，睡眠需要减少。否认有病，无治疗要求，无自知力。
患者入院后，诊断为精神分裂症，因患者家庭条件贫寒，给予氯氮平治疗，治疗20天，最大剂量550MG/日，患者精神症状无任何改善，夜眠勉强睡3个小时。逐渐撤氯氮平，渐换氯丙嗪，最大量达800MG/日，患者症状未见改善。治疗时间达60天，但患者精神症状无任何好转迹象，这样的病例，各位同仁有何诊疗方案？在诊治方面有何欠妥之处，愿洗耳恭听。

j****9

先不说诊断，先说治疗，个人觉得本患者药物治疗够猛地，氯氮平550，氯丙嗪800，现在这样的治疗已经很少了！！安全为天，甚之、甚之呀！在诊断上精神分裂症 单纯性可能性大，治疗效果不佳，可以考虑停用所有抗精神病药物治疗，行MECT治疗，换用其他药物治疗，千万注意剂量！！再多说一句，这么大剂量，家属签字了吗？

马*驹

鉴于基层无MECT的治疗条件，对于目前患者的情况如夜不眠，精神症状控制不佳，大家有什么治疗意见？单纯性的诊断，依据何在？

雪**雨

诊断为精神分裂症应该是没错的。我个人认为用舒必利跟氯氮平联用，从小剂量用起，10天内加到治疗量。不足之处请出，谢谢。

f**y

诊断：精神分裂症
治疗：肌注氟**醇5mg   每日2次。口服利培酮。

子**语

利陪酮联合氯氮平+丙戊酸钠治疗，四周后观察疗效

z****9

双氯治疗   等有时间再做分析

2****2

根据患者症状诊断分裂症基本明确。我也有个青春型精神分裂症病人都半年了也无好转，主要是行为很乱，早上3点钟起床把其他病人的衣服裤子全部收来丢了，幸好病人打他，他还不还手，基本上把指南上除了ECT的方案都用上了也没有什么明显效果。得多注意与家属沟通，该解释的都要解释清楚。对于你这个病人我想得考虑但是幻听是些什么性质的内容？坐立不安会不会是因为存在幻觉、妄想？病程1年，不能诊断单纯型。我那个病人现在比较好一点，氯氮平225mg/早，275mg/晚+丙戊酸钠+氟**醇。睡前静滴氟**醇或者安定，保护性约束。曾经联用过卡马西平，但是碳酸锂由于不能检测血药浓度，一直不敢用。曾经还用过利培酮7mg/日+丙戊酸钠或者卡马西平效果不好。药物剂量大，要与家属沟通好，要注意患者进食情况，检测血常规、肝肾功能，我的病人就是出现了贫血，后来加了驴胶补血颗粒等对症治疗，贫血有所好转，氯氮平也就没有减量。没有输氟**醇之后就加了口服氟**醇bid。现在好多了，晚上也能睡5个小时也上。都说如果用氯氮平+碳酸锂效果肯定好，但是不敢用，因为不可能检测血药浓度，虽然碳酸锂只要多观察体征还是安全的，就是中毒也能处理，但是就怕万一噻。

2****2

补充一句，氯氮平+氟**醇，有报道猝死风险很大！

p****d

这个病人还好啦，可能由于起病症状就是慢性不温不火，从症状出现到接受治疗的时间相差太久，总之是迁延不愈，症状明显残余了。那是不是属于难治性呢。
来看看难治性精神分裂症的确立标准：病程在 3～5 年，用3种以上抗精神病药，其中必须包括氯氮平 (3种中至少有 2种化学结构是不同的)，剂量相当于氯丙嗪 450～600 mg／d，疗程 >2个月，症状仍无改善者，量表方面张明园认为：PANSS量表分≥60分； 还有以BPRS量表分≥35分或 SANS总分≥60分为标准者。
这段话一方面说明，此病人尚未达难治性精神分裂症的标准；另一方面，也提示一些用药基本原则，1.用药换药传统的来说要耐心至2、3月。再就是2.是否难治以氯氮平为金标准，氯氮平没有疗效，又不是以兴奋激惹为主，一般可以考虑合并用药而不是换药。3.氯丙嗪最好不要用到450～600 mg／d以上，因为在这个剂量以上副作用增加而疗效并不会同比增加。
我的治疗习惯是，用针剂只能用一人量，其实很多我都会在治疗初期就打氯丙嗪针剂50mg，bid，配合一些服药，但总量要在500mg以下连打至症状好转，基本在一月以内，**未完全硬结之前。比如在氯氮平治疗量而夜眠疗效不佳时，晚上加用安定针剂是兼顾疗效安全性的一个选择。
而对于已服药无战果的可加至二人量，速度要慢，也就是合并用药，2种药都用到足量或最大量。很多组合都可尝试，我喜欢氯氮平+利培酮，氯丙嗪+奥氮平的组合。

马*驹

这个病人还好啦，可能由于起病症状就是慢性不温不火，从症状出现到接受治疗的时间相差太久，总之是迁延不愈 ...
panjiesgod 发表于 2011-5-23 18:46

                               
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感谢参与讨论，向你学习。在基层精神病医院，我们医生是有耐心的，但家属要的是快而安全的疗效，所以在选药上有难处，比如等到一种药用到2-3个月才考虑换药，家属肯定会认为你治疗无效而选择转院治疗，因此在换药时，往往等不到这个时限。还有一点，你提到氯氮平治疗量而夜眠疗效不佳时，晚上加用安定，加用安定，会不会增加抑制呼吸的危险，安全性如何保证呢？

丁*龙

治疗方法不对
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p****w

首发的精神分裂症能直接用氯氮平吗？？估计我这样用的话，会被主任骂死了

冰*心

回复 1# 马骏驹


    我们最大氯氮平用到600mg/日，如果疗效不好的话，可以联合其他的药物，！！实在不行的话，伴有阴性症状的人疗效较差的！！

幸*号

大家分析的都有道理，学习了。

s****1

氯氮平+利培酮对于难治性精分症效果不错，如果配上情感调节剂，可以起到增效作用

G****u

《黄帝内经》：帝曰∶病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋，所上之处，皆非其素所能也，而病反能者何也？岐伯曰∶四肢者，诸阳之本也。阳盛则四肢实，实则能登高也。帝曰∶其弃衣而走者何也？岐伯曰∶热盛于身，故弃衣欲走也。帝曰∶其妄言骂詈，不避亲疏，而不欲食，不欲食，故妄走也。

以上数语是本病的病机。此患者还有语音低微，想必有气虚存在。不知道舌象、脉象如何，大便情况怎样？目前可以考虑使用白虎加人参汤。

h****g

有的病人只能用时间了，可以再等等，我们这有个病人半年才开始起效

s****o

此病例单纯型绝对不成立，幻听明显，而且所有表现似乎与幻听有关，不知各位同行有无觉察，在临床上会遇到难治性听幻觉的个案，无论换药或合并用药效果均不好，不知此病人有无体胖（发病前而非用药后），可以考虑中医辨证，同时我给你支个招：试用一下减量氯氮平或小剂量氯氮平（日150mg左右）同时合用盐酸齐拉西酮（10mg bid渐增量）观察一下睡眠如何，期待回复！

b****0

有一个问题不知道你有没有考虑在内，首先属于难治性精分是无疑了，回顾你所提供病史，患者无明确的阳性症状，长期大量服用氯氮平，存在出现强迫症状的可能性，所以还是建议多观察，区分目前症状，可试探性合用SSRI类药物。在未知患者症状的前提下，尽量避免应用舒必利这类激活药物，避免患者激越出现不良后果！

L***哥

我个人觉氯氮平或其它药物治疗都是无补，只要心理和生理平衡就是最好的治疗

h****g

诊断应是精神分裂症，但好像以阴性症状为主，应是舒必利跟氯氮平联用，从小剂量用起，氯硝改善睡眠

x****n

因家庭经济问题是会影响我们用药，可是住院比吃药更费钱吧
我觉得先单一用药加增效剂看看，
还是觉得不要太夸大氯氮平的疗效了。