哈哈，酮症酸中毒？高渗性昏迷？

a****e

哈哈，今天值班又遇着糖尿病了！患者为17岁女性，口干、多饮、多尿伴反复晕厥3年，再发晕厥5小时。系我科多次就诊病人，曾诊断为“1型糖尿病”。因3天前家中无药，自行停止注射胰岛素，今晨出现晕厥、意识障碍。查体：T 36.5 ,BP 96/64 mmHg,P120-140次/分，昏迷状态，呼吸深长，瞳孔约0.4mm，对光反射差，口唇干燥，皮肤弹性欠佳，未闻及明显烂水果味道，心肺腹、四肢未见异常。
背入科室时急查手指血糖：Hi。马上急查血清血糖、电解质和小便常规（其实她哪来小便哦！问题就在这里，等下再表）
常规：持续心电监护、吸氧、书面病危、医患沟通、报告上级医师
治疗：立即开通3支通道：A、林格氏液500ml。B、0.9%NS 500ml。 C、常规人胰岛素R 10u皮下+持续6u/H泵入。也就是补液扩容+胰岛素降糖消酮。3小时后电话化验室才知血清血糖72.2mmol/L；K4.42mmom/L。 5小时后共输入液体约3000ml，手指血糖26.9mmol/L，意识转清，能简单对答。
我的问题：这究竟是酮症酸中毒呢？还是高渗性昏迷？ 不是说2型糖尿病发生“高渗”更多么？病人怎么高的血糖昏迷着由她家爹背来了，哪有什么小便去做什么尿酮、尿糖啊，我们医院连血气也查不了，玩什么飞机？要说只有酸中毒不靠谱啊，她可有70+的血糖呢，小便也没查；要是说“高渗”，也应该不全面啊，1型糖尿病酸中毒更常见吧？
嗯，是不是在酸中毒的同时，存在着血糖的高渗状态？还好不管是什么都不影响抢救治疗，只是明天我的病程记录怎样分析? ----对糖尿病的确没怎样深究，请各位指导！谢谢！

水***溪

从血糖看,完全有理由诊断高渗,从呼吸深长看来,应该是酮症酸中毒的可能性更大,看看生化里的CO2结合.
酮症的时候,实际上也是一种高渗状态,平时所说的高渗全称应该叫做非酮性高渗,2者本就可以同时出现.
纵上,5小时补3000有点少,2小时3000差不多,怎么也要3小时3000啊.
不过救过来了就好
另外,瞳孔缩小,该考虑颅内高压了吧?

c****飞

该病人的抢救是成功的！诊断方面：同意笑溪溪同志的观点。酮症酸中毒的可能性比较大。血糖70多也能测出来，太厉害了。我们医院的仪器30多就显示HIGH了。酮症酸中毒患者多数也合并高渗。生化里面有个CO2.如果明显减低，也可以支持酸中毒诊断。同时生化里面也有几个酸可以支持酸中毒诊断。Y-氨基丁酸和丙酮酸在酮症酸中毒时也升高。治疗上我觉得有个小小缺点。5小时3000液体少了点。这种病人如果能口服的话，尽量让其喝水。昏迷的可以下个胃管鼻饲。其实高渗性昏迷和酮症酸中毒的治疗差不多。只是明显酸中毒的话需要补碱。一般CO2<8或者PH<7就可以补碱。

病例分析的话，提供一下个人意见

患者，青年女性，慢性病程急性发病。既往有1型糖尿病病史。由于停药后出现：晕厥、意识障碍，呼吸深长，瞳孔约0.4mm，对光反射差，口唇干燥，皮肤弹性欠佳。血糖明显升高。经过低渗快速补液后病情好转。考虑诊断为：1型糖尿病并酮症酸中毒。支持点：既往有糖尿病史，停药后出现昏迷、瞳孔缩小，对光反射迟钝。呼吸深慢、口干。再加上生化如果有CO2减低。不支持点：没有明显血酮和尿酮升高直接依据。鉴别诊断：高渗性昏迷。支持点：患者有1型糖尿病病史，停药后出现意识障碍。生化是否可以测OSM?OSM如果升高也是支持点。不支持点：钾不高。进一步明确可以查尿常规、血酮。治疗上低渗+等渗补液。继续降血糖、预防感染、纠正水电解质紊乱。

a****e

哈，在大内科上班就是好玩！一下是脑梗，一下是风心病，一下是室速，一下是偏头痛，先来了个糖尿病，再来个慢阻肺，嘿嘿，好玩！不过我觉得肾衰最难整，没意思！对了，其实瞳孔我打错了，是4mm，0.4mm我咋测得出来？嗯，我再去认真看看书去！

水***溪

呵呵,还是小孩啊