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注册时间2008-10-18
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性别: 女 年龄: 34 岁
主诉: 持续性中上腹痛2小时半
现病史: 患者2小时半前无明显诱因出现中上腹部胀痛不适，呈持续性，无肩背部放射痛，伴恶心呕吐，吐出胃内容物，曾在当地诊所予口服止痛及静脉输液治疗（具体用药不详）症状无明显缓解，无右下腹疼痛，无返酸嗳气，无发热畏寒，无巩膜黄染，无咳嗽咳痰，无尿痛尿急尿红及排尿困难，遂来本院就诊，门诊查B超示：“胆囊增大，胆囊炎性改变，脂肪肝、胰脾双肾未见明显异常”。故拟“腹痛待查：急性胆囊炎？”收住入院。
发病来，精神软，食欲睡眠差，二便无殊，体重无明显下降。
既往史: 平素体质可。16年前曾在老家当地医院行“双侧输卵管结扎术”，术后恢复良好。否认"肺结核，肝炎 ，非典，禽流感"等传染病史及接触史，否认"肺支气管疾病，糖尿病、心脏病、肾脏疾病、脑猝中"等重大内科疾病史，否认其它手术，外伤史及中毒史等。无输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史按当地常规。
体格检查: T：36.3℃ P：70次/分 R：18次/分 Bp：110/80mmHg,痛苦病容,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大。腹平坦，未见胃肠蠕动波，中上腹压痛明显，无反跳痛，轻度肌紧张，未触及肿块，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，右下腹无压痛，双肾区无扣痛，肠鸣音无亢进减弱，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
辅助检查: 2011.4.17本院B超（超声号11003144）示：胆囊增大，胆囊炎性改变，脂肪肝、胰脾双肾未见明显异常。17/4血常规：WBC：11.52×10^9/L，NEUT%：88.24%；LYM%8.1% HGB118g/L PLT339*10^9/L，凝血功能、尿常规、生化、心电图、胸片均正常；18/4B超复查：胆囊增大（较前略大），胆囊炎伴胆汁淤积，胆囊壁水肿、胆总管扩张，肝胰腺正常。
初步诊断: 急性胆囊炎
诊断依据: 同前
鉴别诊断: 急性阑尾炎
胰腺炎
诊疗过程: 考虑为急性非结石性胆囊炎，一般可保守治疗，经患者同意，予抗炎解痉等治疗，症状无明显缓解，有加重倾向，故急诊行胆囊切除术：术中见胆囊肿大，大网膜覆盖包裹，胆汁淤积，胆囊壁增厚明显，胆囊颈部前哨淋巴结肿大（质软，未处理），未发现肝胰腺等异常。术后恢复好。7天拆线；术后8天病理报告：胆囊体部高分化腺癌，侵及浆膜。
讨论内容: 1.根据Nevin分期，该患者至少III期，已无再次手术手术必要，那下一步治疗如何：化疗？
2.该病预后及该病例预后？
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如需化疗，也是4-6个疗程？ |
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发表于 2011-4-29 23:28
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