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蛇伤性溃疡中西医结合联合高压氧治疗临床观察
1刘志国，3汪香成，1倪杰，1储丽娟，1曹慧，2曹爱佳
1.安徽省池州市青阳县博爱医院 安徽青阳 242801
2.安徽省池州市第二人民医院高压氧室 安徽池州 247000
3.安徽省池州市青阳县酉华乡卫生院 安徽青阳 242807
[摘要] 目的 中西医结合联合高压氧治疗蛇伤性溃疡的临床疗效。 方法 我院对27例蛇伤性溃疡患者给予全身支持治疗，伤口局部清创，外用及湿敷中西医联合高压氧治疗。 结果 27例毒蛇咬伤性溃疡患者均治愈出院，治愈率100%。 结论 中西医结合联合高压氧治疗蛇伤性溃疡疗效确切，值得临床借鉴及推广。
[关键词]蛇伤性溃疡；中西医结合治疗；高压氧治疗（英文翻译到此处）
The snake wound ulcer combine traditional Chinese and western medicine combined hyperbaric oxygen treatment clinical observation
1 Liu Zhiguo, 3 Wang Xiangcheng, 1 NiJie, 1 ChuLiJuan, 1 Cao Hui, 2 Cao Aijia
1. Chizhou anhui province county fraternity hospital Anhui qingyang 242801
2. The second people's hospital of hyperbaric oxygen chamber chizhou anhui province Anhui chizhou, 247000
3. Chizhou anhui province county unitary China township hospitals Anhui qingyang 242807
[abstract] objective to combine traditional Chinese and western medicine in combination with the clinical curative effect of hyperbaric oxygen therapy snake wound ulcers. methods From 27 patients with snake wound ulcer body support treatment, local wound debridement, topical and wet apply traditional Chinese and western medicine combined hyperbaric oxygen therapy. Results 27 cases of snakebite ulcer patients were cured and discharged, the cure rate was 100%. Conclusion Chinese and western medicine combined with hyperbaric oxygen therapy curative effect is snake wound ulcers, worth clinical reference and promotion.
[key words] snake wound ulcers; Combine traditional Chinese and western medicine treatment; Hyperbaric oxygen therapy
毒蛇咬伤在皖南地区较为常见，其中以混合毒（蝮蛇、眼镜蛇）和血液毒（五步蛇、竹叶青蛇）咬伤患者为多，其它蛇种咬伤较少见。五步蛇、眼镜蛇咬伤后溃疡发生率极高，临床处理也很棘手，也是蛇伤防止临床中的难题。许多患者经过及时的治疗，可免于死亡，但难于避免伤口感染，化脓，组织坏死，伤口难以愈合，甚至造成严重的肢体伤残等[1]。所以也是我院治疗蛇伤难点之一，今年我院在27例蛇伤性溃疡采取中西医结合联合高压氧治疗后。取得满意效果。现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料
本组27例蛇伤性溃疡中，男19例，女8例，年龄23 ~ 54岁,其中五步蛇咬伤20例，烙铁头蛇咬伤1例，眼镜蛇咬伤3例，竹叶青咬伤1例。咬伤部位：上肢手背11例、前臂4例；下肢足背6例、足外踝上小腿腓侧4例、足内踝上胫侧2例。溃疡发生时间在2 ~ 5天。
1.2诊断标准
根据蛇伤后局部溃疡程度和面积大小分为3度；I度溃疡:皮肤溃疡面积≤4cmX4cm（仅有水泡或表皮溃烂者，虽然面积≥4cmX4cm，仍算Ⅰ度溃疡）. Ⅱ度溃疡：皮肤溃疡面积＜4cmX4cm、＜8cmX8cm，或面积小于此数，但深度达肌层者。Ⅲ度溃疡：皮肤溃疡面积≥8cmX8cm，深度达肌层，甚至累及到筋骨者[1]。本组中Ⅰ度溃疡14例，Ⅱ度溃疡7例，Ⅲ度溃疡6例（其中2例为外院转诊）。
2.治疗方法
2.1 蛇伤性溃疡的西医治疗
蛇伤溃疡合并感染治疗原则是以整体身心为主，提供全身性的支持治疗、合理的使用抗生素、常规注射马破伤风免疫球蛋白1500IU-3000IU。预防和早期治疗也是关键之一。首先伤口进行过氧化氢溶液或者高锰酸钾溶液（1：1500）冲洗和湿敷伤口，局部注射糜蛋白酶和相对应的抗蛇毒血清2 ~ 4ml，此方法可以减少溃疡的面积和程度，晚期也有清除残毒的作用，对坏死组织能加速分解与吸收，促进创面愈合。伤口创面已有坏死组织要及早清除，常规消毒处理创面后用0.1%利凡诺尔湿敷[2]，如果伤口干燥不鲜，肉芽生长缓慢，每天在换药后喷洒医用生物胶体分散剂（重组人表皮生长因子外用溶液）。此药可以促进伤口的肉芽组织生长、使伤口提前愈合[3]。
2.2中医中药治疗
中医认为毒蛇咬伤后，蛇毒内侵，风火邪毒阻滞经络，气血凝滞，经络阻隔，瘀久可化火成毒，加之血液毒类毒蛇含火毒，混合毒类毒蛇含风火毒，火毒炽盛，熬血成瘀，热毒与瘀血相互互搏结，久则如《灵枢. 痈疽》云“热盛则肉腐，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，烂筋则伤骨”，热盛肉腐成脓，甚者烂筋伤骨，发黑腐溃，组织缺损而成。所以中医中药以清热解毒，凉血活血，去腐生肌辨证施治。伤口周围肿胀处湿敷我院中药制剂(成分：大黄、黄柏、侧柏叶、丹参、七叶一枝花、徐长卿、芒硝、半边莲，旱莲草等)，直至肿胀消退。治疗过程中保持必有的患肢功能训练.如伤口出现黑色坏死组织脂肪液化分泌物。并且深部组织坏死见肌腱骨筋膜显现。清除坏死组织，常规消毒伤口后，用中药浸渍法、渗漉法提取溶液（中药配方：苦参15g 白芨12g 黄连10g 大黄10g 甘草5g 白蚤休10g此方有安徽省祁门县蛇伤研究所汪国和副主任医师提供）同无菌纱布高压消毒冷却后做湿敷[4]。中医治疗毒蛇咬伤有着悠久的历史，是医药宝库中的一部分，具有用药灵活，费用低，使用方便，药效肯定的特点[5]。
2.3高压氧在蛇伤溃疡中的运用
高压氧在现代医学中运用广泛，近年来不少学者运用中药散剂湿敷结合高压氧治疗慢性皮肤溃疡[6]和中药熏洗结合高压氧治疗下肢慢性溃疡[7]，均取得满意的效果。所以我院把高压氧运用治疗蛇伤性溃疡有了很好的借鉴。毒蛇咬伤后3-5天最易发生组织坏死和形成溃疡。所以我院待蛇伤中毒病情稳定后，在凝血功能均正常，没有出血倾向者，每天伤口常规换药后，给予高压氧治疗，方法：舱内治疗压力为2.2ATA，吸氧每次20minX4，中间休息换气5min，一天一次，12天为一疗程。结合高压氧治疗后肉芽组织生长明显增快，伤口分泌物明显减少。如果创面缺损较大，愈合时间较长，或者瘢痕较大影响肢体功能，待伤口肉芽新鲜时，进行中厚或全厚植皮，可以使创面提前成功愈合。高压氧有绝对禁忌证，如：Ⅰ.气胸和肺大泡患者。Ⅱ.活动性出血倾向者。Ⅲ.未实施放疗和化疗的恶性肿瘤。所以应用高压氧时要对患者病情综合评估[8]。
3.观察指标 观察本组蛇伤性溃疡的面积大小和深度，以及分泌物和感染程度。通过中西医结合联合高压氧治疗的临床观察伤口的肉芽组织生长和愈合情况，愈合速度比外科常规换药时间是否提早。出院后回访患者伤口是否有再次感染和永久性瘀斑以及肢体的功能障碍。
4.疗效判断 参照文献[9] 进行判断疗效。治愈：伤口完全愈合，全身和局部症状消失；好转：全身和局部症状减轻，伤口未完全愈合；未愈：全身和局部症状无改善，并出现伤口感染及病情恶化。
5.结果
本组27例患者中，25例患者溃疡面通过中西医联合高压氧治疗自行完全愈合，2例缺损面积较大治疗好转后，通过中厚植皮愈合。治疗时间最短8天愈合，最长36天愈合，均未出现肢体功能障碍。
典型案例： 案例1. 柯某，男，44岁。于2014.7.24日清晨在山上伐树时，不慎被一条体重0.65kg五步蛇（该蛇被打死确认）咬伤致右足背4小时来我院就诊，查体:毒素造成肿胀至大腿，右足背有水泡和皮下瘀斑，第一遮骨和第三遮骨处可见2个深而宽大的牙痕，牙距2.5cm。2个牙痕均有出血不止。 血压95/65mmHg。患者有胸闷、心悸、头晕等症状。急查血常规：血红蛋白 105G/L 红细胞 4.56X1012/L 血小板 76X109/ L 白细胞 8.6X109/L 中性 0.782 查凝血四项： 凝血酶原时间（PT）未测出结果；活化部分凝血活酶时间( APTT) 未测出结果； 纤维蛋白原（FIB）1.0g/L；凝血酶时间测定(TT) 未测出结果 。当时予以抗五步蛇毒血清、多巴胺、碳酸氢钠、奥美拉唑、抗生素等对症处理，伤口局部注射抗五步蛇毒血清4ml、糜蛋白酶8000u加**5mg环形封闭注射。第3天查房，患者病情经治疗后平稳，肿胀有所消退，右足背换药时可见2处黑色坏死组织，面积分别为；2x3cm，4X7cm。便及时剪去坏死组织，常规消毒处理创面后用0.1%利凡诺尔湿敷。每天换药一次，第5天时，伤口黄色分泌物增多，周围皮肤还是有继续坏死组织，患者体温升高38.5oC 查血常规:WBC 16.7 X109 中性 0.852 。第8天时，伤口血供不好，仍有坏死组织和几处肌腱、骨膜暴露，根据伤口情况分析，当天查凝血功能均正常，嘱患者做高压氧配合治疗。做高压氧同时换中药提取液（方同上）纱条湿敷，经治疗2天后，伤口分泌物明显减少，伤口比前2天明显新鲜，有部分肉芽组织生长。一周后伤口伤口无明显分泌物，肌腱、骨膜上也有新鲜肉芽覆盖，此后换药每天在创面喷洒医用生物胶体分散剂（重组人表皮生长因子外用溶液）。12天后伤口缺损几乎完全覆盖新鲜肉芽。周围皮肤生长新鲜。再过一周后伤口完全自行愈合，足趾功能未见明显丧失。案例2. 王某，男，53岁，于2014.06.13日在野外抓眼镜蛇时被眼镜蛇咬伤右手背，在外院治疗2周后来我院就诊，见右手肿胀尚未完全消退，右手背发生5x6cm面积溃烂，伤口可闻及腥臭味，伤口有许多黄色脂肪液化分泌物，有几处可见肌腱，和骨皮质发黑，有部分血管坏死。未见有肉芽生长组织。伤口干燥不鲜。入院后完善相关检查，根据患者病情综合评估，嘱患者换药配合高压氧治疗，每天伤口常规消毒后，换中药提取液（方同上）纱条，伤口表面喷洒医用生物胶体分散剂（重组人表皮生长因子外用溶液）。经治疗3天后，伤口分泌物明显减少，伤口血供较前明显红润，骨皮质发黑范围明显缩小。一周后，伤口肉芽组织新鲜生长良好，未见坏死分泌物，骨皮质黑部分几乎完全消退。该患者治疗15天后，伤口溃疡自行痊愈.摄X线片，右手掌骨和指关节骨皮质未见明显异常。右手拇、食指屈伸稍有障碍，嘱患者回家功能锻炼。2月后回访该患者右上肢及手指无明显功能障碍。
5讨论
蛇伤性溃疡属中医疡医之范畴。致病因素很多，由于蛇毒中含有多种对组织细胞及血管的物质，如卵磷脂酶A使机体释放组织胺、5—羟色胺及缓动素而引起组织水肿、炎症反应及剧烈疼痛；细胞素、出血毒素和蛋白质水解酶可破坏血管壁，引起出血及组织损伤，甚至发生大面积的深部组织坏死，透明质酸酶也能促使局部的炎症发生和发展。眼镜蛇毒中的肌坏死毒素能使深部肌腱、骨膜坏死，部分病人可出现肢体溃烂、坏死、甚至致残。因此眼镜蛇咬伤发生溃疡几乎是不可避免[3]。所以治疗上准确应用抗蛇毒血清、合理使用抗生素及中西医对症治疗和现代医疗水平的完善是治疗蛇伤性溃疡关键之一。早期对伤口的处理和评估，尽量减少溃疡形成，选择有效中草药外敷及湿敷。本组使用的中药成分中的苦参；清热燥湿、杀虫、利尿之功效，现代药理研究具有抗病原微生物、解热抗炎等作用。白芨；收敛止血、消肿生肌之功效，现在药理研究具有抗菌、促进伤口愈合、促进创面伤口肉芽生长等作用。黄连；清热燥湿、泻火解毒之功效，现代药理研究具有广谱抗菌、抗病毒、抗溃疡等作用。大黄；泻热通肠，凉血解毒、追瘀通经之功效，现代药理研究大黄酚能促进血液循环，降低毛细血管通透性，控制创面体液外渗和加速瘀血吸收。白蚤休；清热解毒、消肿止痛、解蛇毒。现代药理研究具有抗炎、抗病毒，改善循环等作用[8]。所以此方对伤口抗菌，促进伤口肉芽生长很好的作用。对溃疡形成较难愈合的结合高压氧治疗是现代临床应用有效途径之一。高压氧治疗溃疡作用是：Ⅰ. 高压氧下血氧含量显著增加从而改善组织细胞供氧，及时逆转创面组织缺血缺氧，避免和减轻创面的缺血缺氧性坏死，有利于溃疡愈合。Ⅱ.组织内的氧张力、细胞分裂和产生胶原蛋白需要的氧分压不能低于2.6~4kPa(细胞外液氧分压低于1.3kPa时，细胞不再分裂，不能合成胶原纤维)。高压氧可使血氧分压明显提高(0.25mPa吸氧，达263kPa)，促使成纤维细胞增生和胶原蛋白的产生，促进毛细血管再生 [10] ，有利于皮瓣成活。Ⅲ.高压氧有利于控制感染，尤其创面有厌氧菌感染者，高压氧与抗生素有协同作用 [7] ，增强了机体对微生物的防御能力，有利于创面修复。Ⅳ.高压氧能改善毛细血管通透性，有效地阻止血浆、水份外渗，减轻局部水肿[11] ，有利于创面愈合和皮瓣存活。
【参考文献】
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[6]徐艳荣，徐艳枫.双黄连粉外敷配合高压氧治疗慢性皮肤溃疡36例效果观察与护理[J].齐鲁护理杂志，2010,16（10）:5
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作者单位:1.刘志国 安徽省池州市青阳县博爱医院中医科 （蛇伤专业） 职位：中医师。中药师。从事蛇伤工作6年。
1.倪杰 安徽省池州市青阳县博爱医院外科护理部 职位:护士
1.储丽娟 安徽省池州市青阳县博爱医院外科护理部 职位:护师
1.曹慧 安徽省池州市青阳县博爱医院外科护理部 职位:护士
2.曹爱佳 安徽省池州市第二人民医院骨科及高压氧室 职位：主管护师
3.汪香成 安徽省池州市青阳县酉华乡卫生院院长 职位：临床执业医师
修改意见
1 蛇伤性溃疡的治疗是临床治疗的难点，中西医结合治疗有其特色；
2 论文质量一般，需要进行修改；修改见文中；
3 同意修改后发表。
安徽中医药大学第一附属医院 外科 于庆生
《中医药临床杂志》已录取刊用，下期发行。 |
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楼主: 修竹临风
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发表于 2012-10-17 20:26
发表于 2012-12-13 15:36
发表于 2013-4-11 07:51
