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[新进展] 坐骨直肠窝扩展机制在高位复杂肛瘘中的应用

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发表于 2015-2-3 22:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 靳新领 于 2015-2-17 20:00 编辑

——新坐骨直肠窝学说——几个解剖概念
坐骨直肠窝隔膜(SIF
临床坐骨直肠窝间隙(CIS
肛提肌下间隙(ILS
后深间隙(PDF
新坐骨直肠窝学说示意图.jpg
新坐骨直肠窝学说解剖图.jpg


    本学说可以补充12隔学说的不足,12隔学说解决的是从哪里来,本学说解决的是到哪里去。尤其对肛直环广泛硬化没有外口的高位肌间瘘的手术治疗有着非常重要的指导意义。从本理论看,脓液在高位括约肌间隙不向肛外蔓延,而是向上蔓延,就进入肛管后深间隙或/和两侧的坐骨直肠窝内上方的提肌下间隙,炎症对耻骨直肠肌和肛提肌、外括约肌深部造成广泛的炎性浸润,形成肛直环硬化,临床可见一侧或两侧的坐骨直肠窝处压痛明显,而切开始找不到脓液,从6点切开进入高位括约肌间隙后,感觉向上很深、很高,很像进入了骨盆直肠间隙,如果是脓肿,放出的脓液很多,从脓液量上判断也很像进入了骨盆直肠间隙。
    肛直环广泛硬化无外口的高位肌间瘘的手术:用电刀在6点做放射状切口,切至齿线水平,后方可劈开肛尾韧带,深层面可以切开部分外括约肌深部,紧贴内括约肌分离到高位括约肌间隙,从高位括约肌间隙到达肛管后深间隙或/和两侧的坐骨直肠窝内上方的提肌下间隙,6点切口置T管冲洗引流,为了做好高位的引流,可以在48点的坐骨直肠窝做放射状切口,48点的切口和6点的切口之间挂浮线。
    另外,为了防止6点的切口过早愈合影响引流,参照天津市人民医院的高位瘘的做法,可以从6点沿括约肌间沟向两侧打开一部分。每天盐水冲洗,T管至少15天拆除,先拔管后拆浮线,确保高位腔道的最早愈合。肛直环广泛硬化没有外口的高位肌间瘘手术最忌讳的是对内括约肌乱捅乱挂,内括约肌对防止肠液二次污染有阻挡作用。
    本手术的重点:1、切开6点的外括约肌深部,确保高位肌间隙和肛后深间隙的引流。2、肛外切口必须切开坐骨直肠窝隔膜(SIF),确保坐骨直肠窝上提肌下间隙的引流。3、电刀和置管确保高位的引流和防止低位切口的过早愈合。4、刮匙对高位坐骨直肠窝上提肌下间隙的搔刮也非常重要。
    很多人包括本人,一开始对这个学说没有引起重视,固执的认为坐骨直肠窝在手术中实实在在的摸得着,哪有什么坐骨直肠窝的提肌下间隙?但临床中就是可以见到持续性胀痛明显,甚至发热,皮色稍微发红或正常,一侧或两侧臀部压痛明显,切开后找不到脓腔,或稀里糊涂放出了脓液,也不知道脓液是从哪里来的。我认为这里的新解剖概念需要纠正或修改,把肛提肌下间隙(ILS)改为坐骨直肠窝提肌下间隙,把坐骨直肠窝提肌下间隙和后深间隙(PDF)一块称之为广义的肛提肌下间隙更为合适。因为后深间隙(PDF)也是提肌下间隙,单独的把ILS称为肛提肌下间隙总觉有点不妥。(图片资料由天津市人民医院李会晨博士提供,在此表示衷心感谢!)

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发表于 2015-2-3 23:13 | 显示全部楼层
好东西谢谢学习了
发表于 2015-2-4 04:18 | 显示全部楼层
图文并茂,很愿意读这样的有理有据的文章。谢谢分享。
发表于 2015-2-4 18:19 | 显示全部楼层
这是日本一个学者提出的新观点,没有引起同行的重视,主要是这个学说没有解决从哪里来的问题。没有查到原文,图片没能说出坐骨直肠窝隔膜的起止点。结合图片和临床,感觉坐骨直肠窝隔膜起自外括约肌深部,两侧方止于髂骨,后方止于尾骨,由于括约肌深部从3、9点随耻骨直肠肌向上止于耻骨联合,坐骨直肠窝隔膜与肛提肌形成的间隙逐渐缩小,所以,肛提肌下间隙以5、7点附近容积最大。由于在后位肛提肌紧贴在尾骨上,受腹压的影响,肛后深间隙是一个潜在性的间隙,并且,越向后方位置越高,除非脓液较多,压力较大时,脓液才会蔓延到肛后深间隙。
发表于 2015-2-5 10:39 | 显示全部楼层
好东西!谢谢了!
发表于 2015-2-6 09:00 | 显示全部楼层
专家-说法、真不错,
收下了
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-2-6 18:46 | 显示全部楼层
谢谢靳主任提供的学习资料
发表于 2015-2-8 23:42 | 显示全部楼层
讲的不错,要是有视频就更好了
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-2-10 15:00 | 显示全部楼层
这个“ 坐骨直肠窝隔膜 ”的组织,既然在尸体标本上都看到了,在***影像如MRI上是不也应该可以显示出来?如果有影像资料加以证实,就增加了说服力了。
另外,因为人体有个体发育差异,所以解剖也不是一成不变的, 这个“ 坐骨直肠窝隔膜 ”的组织如果有的话,它是个别人有还是较普遍,占多少比例,这个还得进一步研究说明,才能使信服接受。
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-12-17 17:51 | 显示全部楼层
太赞了,受益匪浅!!
发表于 2016-2-13 17:59 | 显示全部楼层
谢谢楼主分享
发表于 2016-3-15 16:23 | 显示全部楼层
前几天做了一例坐骨直肠窝脓肿患者,看了刚才的分析,确实有独特之处!!!!!!!!
发表于 2016-3-16 22:04 | 显示全部楼层
您说的后深间隙是不是就是肛管后深间隙啊?
发表于 2016-3-17 12:20 | 显示全部楼层
本帖最后由 靳新领 于 2016-3-17 12:22 编辑

后深间隙就是肛管后深间隙,有书称之为Courtney间隙。我一直认为还是称为Courtney间隙最好,因为高位括约肌间隙也在肛管的后方,在下面,而Courtney间隙在上面,向后延伸,在应用中很容易把高位括约肌间隙误认为肛管后深间隙,或者把高位括约肌间隙和Courtney间隙一起误认为肛管后深间隙。
发表于 2016-3-17 21:56 | 显示全部楼层
请教靳老师,怎么处理内口?
发表于 2016-3-18 09:55 | 显示全部楼层
内口该怎么处理就怎么处理。
发表于 2016-10-3 21:27 | 显示全部楼层
学习谢谢                     
发表于 2017-5-15 21:37 | 显示全部楼层
[img][/img]
发表于 2017-5-15 21:41 | 显示全部楼层
这个横隔教材上就有啊
QQ图片20170515213613.jpg
发表于 2017-5-15 21:42 | 显示全部楼层
山水如画751242 发表于 2017-5-15 21:41
这个横隔教材上就有啊

而且确切的说,横隔上的才是真正的坐骨直肠窝脓肿,横隔下的是肛周脓肿
发表于 2017-5-15 21:44 | 显示全部楼层
山水如画751242 发表于 2017-5-15 21:42
而且确切的说,横隔上的才是真正的坐骨直肠窝脓肿,横隔下的是肛周脓肿。

**周围脓肿。经典的分类:**周围脓肿、坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠窝脓肿
发表于 2017-5-16 21:30 | 显示全部楼层
学习了,{MOD}宝贵经验与新知识。
发表于 2017-5-16 22:18 | 显示全部楼层
学习谢谢分享。
发表于 2019-1-4 07:24 | 显示全部楼层
感谢楼主的分享。学习了。

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此消息发自Android版诊疗助手
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