一例糖尿病酮症酸中毒患者的抢救经历@

c****飞 · 发表于 2011-4-24 13:22

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本帖最后由蓝色水杯于 2012-6-29 09:28 编辑

昨天接诊一例糖尿病酮症酸中毒患者，和大家分享一下

一般情况：男，24岁

主诉：多饮多食多尿1年月，突发腹痛3小时

现病史：患者自一年余前开始反复出现多饮多食多尿，伴有体重明显下降。一年前确诊为1型糖尿病，医院嘱咐其用胰岛素治疗。但患者及家属由于自身原因。拒绝胰岛素治疗。一直服用“中药”（主要是双胍类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖，一直无重视。自服药后，自觉食量有所下降，但仍有反复多饮多尿。四天前开始出现食量下降，伴有咽痛、发热。入院前3小时突发出现腹痛，全身乏力，伴有口干呼吸费力。急诊查电解质： GLU 20.76 mmol/L ,CO2CP 1.4mmol/L, k 5.7mmol/L.考虑糖尿病酮症酸中毒收入内分泌科。收入给予胰岛素降糖、补液等治疗。患者病情无明显改善，逐渐出现嗜睡、意识模糊，呼吸深慢，心律增快至162次/分。内分泌科考虑患者病情加重请我科会诊后转入我科。自发病来精神胃纳差，小便量减少。

既往史：患1型糖尿病1年月，未规则治疗，血糖控制不详。否认结核肝炎等病史，否认药物食物过敏史。

个人史：  原籍出身并长大，否认烟酒嗜好。

家族史：否认家族中有类似病史

体格检查： T 36.5摄氏度、R 12次/分、P161次/分、 BP 135/80mmHg

               嗜睡状，呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见於点瘀斑及破溃。浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等圆等大，D＝3MM,对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺呼吸音粗。未闻及干湿性啰音。心界不大，HR162次/分，率齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未及，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力4级

辅助检查

  转入后复查电解质  GLU 23.6mmol/L, k 5.8mmol/L,  CO21.8mmol/L ,血 RT WBC 22.3X10^9/L ，血气分析 PH 6.92、PCO2 14 PO2  132。尿常规  GLU 2+ , KET 2+

诊疗经过
考虑1型糖尿病并酮症酸中毒确诊。起初采用双通道输液，转入后给予开发三通道快速输液。一管为 NS 250ml +RI 30u ,以每小时40滴静脉滴注（内分泌科带入），一管为 NS 500ML ，第三管为林格氏液（钾高尿少，未予补钾）。留置胃管鼻饲温开水，200ml Q1h,。随后马上行右锁骨下静脉穿刺置管，改用中心静脉输液。顺测CVP 8cmH2O，静脉推着RI 6U，并启用胰岛素泵 NS30ML+RI30U, 以每小时4ml 泵入。5%NAHCO3 125ml 静滴。维持3管快速补液。1小时后复查血糖 19.8mmol/L,尿量逐渐增多。同时复查血气 PH  7.12。再继续胃管内注水。第一小时补液加口服量达1500ml 以上。第二小时开始，患者意识逐渐转清，对答切题，反复诉口干，继续予鼻饲温开水。复查电解质： K4.6MMOL/L, GLU 17.8MMOL/L,胰岛素泵改为每小时2ML泵入。第三个小时，估计液体总入量达3500以上，复测血糖 15.9MMOL/L，患者口干有所改善，尿量增多，心律逐渐下降至110次/分。开始给予补钾。复测血气 PH 7.23 .症状明显改善。血糖下降至 12MMOL/L时，开始给予补5%GS+ RI +10%氯化钾。患者病情基本稳定。

总结该病人的抢救过程

1.部分酮症酸中毒患者的首发症状是腹痛，而且很剧烈。有的可以出现腹肌紧张。很多急诊医生会误认为是急腹症

2.确诊酮症酸中毒的方法：血糖高、尿出现酮体、血酮升高、及有明显的酸中毒深慢呼吸意识障碍表现

3.抢救的关键步骤是快速开通静脉通道，快速低渗补液，结合胃肠道给水，可以口服的以口服为主，不能口服的，赶快下胃管鼻饲。再者。PH<7.0者，给予 5%NAHCO3治疗。

4，胰岛素的运用问题：血糖高者，可以静脉快速给药，让后以 4—6U/h( 成人)给药。视血糖情况调整。开始时至少1个小时测一次血糖。

5.由于糖尿病患者低血糖依赖比较差，所以在血糖小于13可以改用糖加胰岛素治疗

6.电解质的调整。该患者高钾是由于高渗性脱水所致，一般通过快速补液稀释之后，血钾会下降，所以等有了尿之后，必须补钾。

一例经验，和大家分享，希望大家指导。共同学习

a****9 · 发表于 2011-4-24 14:45

本帖最后由 axe2009 于 2011-4-24 14:47 编辑

受教！
病例很典型，临床经常见到DKA的患者，有几点个人感悟：

1，关于电解质血钾的问题，除了高渗外，当酸中毒时，血中H+浓度上升，机体为了代偿，与细胞内k+在氢钾泵作用下进行交换，H+进入细胞内，k+进入血中，造成血钾浓度上升；

当胰岛素和大量液体进入机体后，一方面由于血液稀释，另一方面胰岛素带动血钾向细胞内转移，氢钾再一次交换，血k+入胞内，造成低钾血症。

  2，对于严重的酮症酸中毒，可能已丧失12L水分，800mmol的钠和钾，以每公斤体重计，丢失水分75-100ml，钠8mmol，氯5mmol，钾6mmol；

  3，血电解质不但要看钾，钠也是很重要的，如果血钠>155mmol/l，血渗透压>330 mosm/l，则用半渗盐水或2.5%葡萄糖。不过一般先输等渗盐水，主要是防止细胞外渗透压下降太快。

  4，补钾肯定要看到尿后，但在酸中毒时即有低钾者，提示缺钾严重，治疗开始即应使用钾盐。

  5，DKA还可以导致低磷，主要是细胞分解代谢亢进，其在细胞内的有机结合被破坏，释放经肾排出。低磷可使组织缺氧，抑制心肌收缩，故应注意。

  6，丙酮在别的酮体恢复正常后，仍可在呼出的气体或尿中存在。

  7，DKA患者在治疗中昏迷-好转-再度转入昏迷，应想到脑水肿，其病死率高达50%，股在纠正血糖及高钠血症时，不可过快，低渗溶液在最初几小时应用时应慎重。

小*子 · 发表于 2011-4-24 16:30

本帖最后由 cyx4756燕南飞于 2011-4-24 23:25 编辑

不错的病例

水***溪 · 发表于 2011-4-24 19:09

确实是经典的病历,2楼的分析也很给力,说说我的愚见
1.患者的酮症可能以感冒为诱因,(咽痛,发热).而酮症的出现至少在4天前(食量下降),甚至更早,而随着脱水,咽痛与发热才表现出来.不知道是不是京津地区的人民比较惜命还是什么原因,没见过什么到酸中毒程度的患者,可见最好的治疗还是预防,最好的预防在于教育.
2.患者一般状况不是很好,症状严重且剧烈,且为1型患者,年轻,瘦弱,都应尽早诊断是否到达酸中毒情况,尽早查血气,有条件的查血酮.其实一般流程中就应该查血气了,但是干内分泌时间长了,或者没条件的情况下,可能就不查了,没关系,但是遇到上面说的几种情况,一定要谨慎,小心.
3.血气分析很典型,看上去是代酸合并呼碱,实际是由于酸中毒后,代偿性的过度呼出CO2,但是说是代酸合并呼碱也没错.
4.说说用糖还是盐的问题,分水岭是13.9,高于13.9时候用盐,目的在降糖,低的时候补糖,这个时候从很高血糖降到一般高的水平,糖毒性降低,很容易血糖大滑坡,甚至出现低血糖.但是这不是最主要原因,主要是因为消除酮体还是要让酮体重新进入三羧酸循环,只有补充了糖才有循环的原料,所以最佳的血糖控制要在11-13之间,很多时候顽固性的酮症是由于糖不够,这也是有些书上建议给10%糖的原因
5.补钾问题2楼说过了,除了浓缩性高钾还有移动性的原因,当消酮时,除了酸碱的变化造成移动外,还有糖代谢造成移动,所以降的速度非常快,还要快于升上来的速度,所以要注意检测,一般2-4小时1次.当血钾低于5.5时即可以考虑补钾,个人观点,当低于4.0时候,就算不见尿也应以谨慎速度补钾.
最后感觉内分泌处理的不是很给力啊,有些地方感觉比较怪,"我科"是什么科啊?

c****飞 · 发表于 2011-4-24 20:08

回复 4# 水中笑溪溪

我科是重症医学科（ICU）

c****飞 · 发表于 2011-4-24 23:27

看来大家对酮症酸中毒的治疗还是都有一定经验的，我非专科，只是治疗几个病例之后自己总结的一个经验。当然要结合书本上的东西。

开**医 · 发表于 2011-4-24 23:37

也曾经收治过类似病人，但是我的病人情况可能更重，合并高血压和心衰，处理起来更棘手。

1.糖尿病酮症酸中毒 (DKA），就是胰岛素严重缺乏和脱水。就是胰岛素不足，为了获得能量，身体就会开始分解脂肪，分解脂肪会产生酮体。正常情况下，酮体通过肾脏随尿排出。但是在DKA时，酮体产生得太快，肝脏和肾脏来不及将酮体消耗，酮体储留在血液中，使血液变酸。与此同时，因缺乏胰岛素，血糖持续升高，可是身体不能利用。因此，治疗关键还是补充胰岛素。

2.患者可以出现胃肠道症状如恶心呕吐。有的患者，尤其是1型糖尿病患者，临床表现可出现腹痛症状，有时甚至被误为急腹症，造成腹痛的原因尚不明了，可能与脱水及低血钾所致胃肠道扩张和麻痹性肠梗阻有关。

3.治疗上重点应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。此疗法是指每小时0.1U/kg体重的剂量，使血糖缓慢的速度下降。过程中应注意：①胰岛素可皮下给药，但较重者末梢循环差，皮下用药效果不佳常需静脉给药；②可用冲击量20u左右，尤其是采用胰岛素皮下给药时；③血糖低于13.9mmol/L时，可按胰岛素∶葡萄糖＝1∶4～1∶6给药，即500ml 5%葡萄糖液中加入胰岛素4～6u；④酮体消失后胰岛素用量为2～3U/h，使血糖维持于13.9mmol/L，以免低血糖及脑水肿。

4.需要大量补液：对重症酮症酸中毒患者十分重要，不只利于失水的纠正，而且有助于血糖的下降和酮体的消除。成年酮症酸中毒患者一般失水3～6L，原则上前4h应补足水量的1/3～1/2，以纠正细胞外脱水及高渗问题；以后则主要纠正细胞内脱水并恢复正常的细胞功能和代谢。但是患者存在心血管疾病尤其是心衰患者需要格外小心。

5. 酮症酸中毒时失钾严重，见尿即可补钾，要在4～6天补足。一般不积极补碱，当PH<7.1，CO2CP<8.984mmol/L时才补碱，可用5%NaHCO3液，0.5ml/Kg，使二氧化碳结合力升高0.449mmol/L。

水***溪 · 发表于 2011-4-25 08:34

恩,楼上的说的好!最早的对于DKA的治疗,第一法则和重点是补液.但是按照最新的概念,补液已经退居2线,第一位的是小剂量的胰岛素治疗.临床上一般为4-6单位/小时.具体情况以血糖每小时下降2mmol/L左右,或者血糖维持在11-13之间的平衡量来调整.

百**人 · 发表于 2011-4-25 15:23

都是高手间的过招，受益匪浅，如获珍宝...........给。。。。。力。。。。。

残**流 · 发表于 2011-4-26 17:56

学习了，谢谢各位，很给力！

医***情 · 发表于 2011-4-26 18:15

受益解惑也……

x****6 · 发表于 2011-4-26 23:21

高手,受益匪浅，送花

h****3 · 发表于 2011-4-27 04:14

学习学习了
高手过招，瞬息之间
难得一见的好帖子

谢*红 · 发表于 2011-4-27 11:50

补液、降糖后，尿酮体不降咋办

g****1 · 发表于 2011-4-27 13:21

目前糖尿病的人很多，但是真正发展到如此严重的酮症酸中毒的患者不多。就本例处理来说，是成功的！但有几点值得探讨一下！本例诊断1型糖尿病合并重度酮症酸中毒基本明确。本例患者年轻，心肺功能正常。静脉补液基本足够，但因为通过胃管注入200ml qh太少了一点，第一小时液体入量好像不足；还有一直都感觉不对劲的就是，为什么会用胰岛素泵，在这种情况下，微循环功能不好，静脉用胰岛素才是正道啊，而且静脉用胰岛素对抑制肝脏产生酮体也有好处！还有补钾也以口服补钾为主，能口服就灌水，不能口服就胃管注入。其他治疗楼上几位都已经说的非常好了！

c****飞 · 发表于 2011-4-27 21:01

回复 15# gateway2001

用胰岛素泵是将胰岛素通过微泵静脉给药，其实就是静脉给药的一种。比静脉滴注更稳定，更安全

刘* · 发表于 2011-4-27 21:11

支持，我以前也治疗过一例但是后来家属要求转院，不知道最后结果

水***溪 · 发表于 2011-4-27 21:23

回复 15# gateway2001
这里的泵指的是微量泵,一般都会选择微量泵胰岛素,输液泵补液,目的是更准确的控制流量和速度

y****9 · 发表于 2011-4-27 23:44

好贴。多通道补液i。学习了

g****1 · 发表于 2011-4-28 17:53

回复 16# cyx4756燕南飞
哦，我还以为是通常所说的胰岛素泵，呵呵！原来是加入了胰岛素的微泵，谢谢解答！

g****1 · 发表于 2011-4-28 17:56

回复 14# 谢丽红
尿酮体会持续出现一段时间的，做血酮体更好，如果症状改善了就可以了，尿酮体会慢慢消失的！

随*生 · 发表于 2011-4-29 12:27

回复 1# cyx4756燕南飞

早期最好不用含钙液。拮抗钾了。单生盐就可以了。钾的问题支持水老师所说，浓缩的钾，正常范围内，也可以慢给。钠，不低很多，不要可以管，生盐就可以，太低，血糖下降后，可以选择小量高渗盐混入糖激化内，边补液边判断了。氯不能太早去纠，加重酸中毒。前段时间我接诊一例比较轻微的，全天也进了四千几的液体。第二天，血相还是浓缩的，缺水确实很多。还有腹部症状重的，很容易担心急腹症，连反跳痛治疗第二天都有，请外科也是动态观察。正如所说，很容易混淆急腹症。个人浅见，凑个热闹。也借鉴大家经验

1****3 · 发表于 2011-4-29 18:48

高手,受益匪浅

高****l · 发表于 2011-4-30 16:08

我是马上要毕业了这些东西在临床很实用

c****飞 · 发表于 2011-4-30 19:39

理论是死的东西，关键在于临床运用和总结。只要不违反原则，能把病人弄好，就是本事。

a****e · 发表于 2011-5-1 02:20

我端板凳来学习！

蓑* · 发表于 2011-5-2 18:10

学习了，希望老师们多点帖子

w****u · 发表于 2011-5-6 21:26

很全面的一个治疗过程和到位的分析收藏支持

y***l · 发表于 2011-5-6 22:10

有学习的意义，不错。

豆* · 发表于 2011-5-7 09:02

见识了、、、、

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