胸 腔 积 液

梅**子

胸 腔 积 液


脏层和壁层胸膜之间有一潜在的胸膜腔。正常情况下胸膜腔有微量液体，起润滑胸腔作用，其产生和吸收经常处于动态平衡。任何病理原因加速产生和减少吸收，就会出现胸腔积液。

1．症状：由于病因，胸水的性质，胸水量及产生胸水的速度不同，病人症状亦有不同。小量的胸水可无症状，中大量胸水可产生不同程度的呼吸困难，甚至端坐呼吸。胸水形成缓慢，多只感胸闷。急性胸膜炎在胸水量较少时胸痛明显，液体继续增多时胸痛消失。患者多喜欢向患侧卧位。

2．体征；患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，语颤减低，气管及纵隔向健侧移位，叩诊呈实音，呼吸音减弱或消失。

3．X线检查：小量积液仅见肋膈角变钝；中等量积液中下部肺野呈均匀致密影，肺上缘斜凹，外高内低；大量积液患侧大半部甚至全部呈致密影，仅肺尖透亮，纵隔向健侧偏移。

4．CT检查：能确定微量及局限性胸腔积液，对胸膜间皮瘤的诊断有较大帮助，并能发现被积液所掩盖的肺内病变。

5．超声波检查：可测定积液部位，深度及大致定量，并能准确选定穿刺最佳部位。

6．胸膜活检与胸腔镜检查：经各项检查未能确诊者，可行胸膜活检与胸腔镜检，以明确病因。

7．胸液检查：胸腔穿刺抽出液，进行外观，白细胞，比重，生长（糖、蛋白、乳酸脱氢酶、淀粉酶等），病原体，脱落细胞，pH值，及其他选择性检查（如狼疮细胞、类风湿因子、癌胚抗原、溶菌酶、腺苷脱氢酶、细胞染色体、胆固醇及甘油三酯等）。根据检查结果，胸膜腔积液可初步分为漏出液，渗出液，血性，脓性，乳糜性等。鉴别漏出液，以往根据胸液比重。蛋白含量和白细胞计数，蛋白定量>30g/升，比重>1.016，粘蛋白试验（Rivalta试验）阳性，白细胞数>0.5×109/升为渗出液，近年来采用的指标见表1-5。

表1-5 漏出液与渗出液的鉴别

项 目
漏 出 液
渗 出 液

胸液蛋白含量/血清蛋白含量
<0.5
>0.5

胸液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶
<0.6
>0.6

胸液乳酸脱酶量
<200单位
>200单位


胸腔积液的病因甚多，漏出液的常见病因有心力衰竭，肝硬化，肾病综合征等；渗出液的常见原因为结核性胸膜炎，恶性肿瘤，某些风湿性病等。现重点介绍结核性胸膜炎所致的良性胸腔积液与恶性肿瘤所致的恶性胸腔积液的诊治。

一、结核性胸膜炎
【诊断要点】

1．起病较急，起病时有发热，多为中等度发热，或先有数周的午后低热、盗汗、乏力、消瘦、纳差、全身不适等结核中毒症状。

2．起病时有胸痛，此痛为单侧性锐痛，当液体增多时消失。

3．中、大量胸水可引起呼吸困难。

4．有胸腔积液的体征、X线与超声表现。

5．胸水检查为渗出液，白细胞分类以淋巴细胞为主，早期可以中性粒细胞为主，间皮细胞一般少于5%，若>5%则可除外结核性胸膜炎。胸水涂片染色不易找到抗酸杆菌，结核杆菌培养约1/3阳性。

6．结核菌素试验强阳性则有助于诊断，如1：2000阴性，结核可能甚小。

【治疗原则】

1．抗结核药物治疗

2．胸腔抽液，有利于明确诊断，减轻症状，减轻胸膜粘连形成与胸膜增厚。应及时胸穿，一般每周抽液2～3次，每次抽液1000ml左右，抽吸速度不宜过快，以防复张性肺水肿，有利改善症状。

3．糖皮质激素治疗，可使中毒症状很快减退，胸水迅速吸收，使胸膜粘连增厚减少。对无禁忌症者可与抗结核药物治疗同时使用，一般口服**20～30mg/日，胸水基本吸收后减量，每周减5～10mg，疗程4～6周，合并肺结核者应慎用。

二、恶性胸腔积液
恶性胸腔积液约占内科全部胸腔积液的20%，在老年人的渗出性胸腔积液患者中，是最常见的原因，肺癌、乳腺癌、淋巴瘤是最常见的三大病因，约占恶性胸腔积液的75%。

【诊断要点】

1．起病慢，胸痛较突出且持续存在，逐渐加重。

2．胸腔积液生长迅速者，可产生压迫症状，如胸闷、气促等。

3．少数有发热，还可有原发病的症状和体征。

4．胸腔积液体征：中量至大量积液者气管无移位或反而偏向患者较多为恶性积液。

5．X线检查同胸腔积液：

6．胸水多为渗出液，常呈血性，可找到恶性肿瘤细胞。

7．癌胚抗原（CEA）可增高，胸液CEA与血清CEA之比> 2 ，或胸水CEA进行性增高。

8．经皮穿刺胸膜活检，胸腔镜检查对诊断具有重要价值。

【治疗原则】

一、全身抗癌治疗。

二、局部治疗：胸腔穿刺，尽量抽出胸腔积液，然后注入抗癌药物，药物注射后反复转动**，使药液分布均匀。 1．阿霉素：具有强力的抗癌作用，还是强力浆膜硬化剂，将20～80mg阿霉素溶于40～50ml生理盐水中经引流管注入胸腔，3小时内不断转动**，4～6小时后开放引流管放液。

2．顺铂（DDP）：在采用双途径给药时可大量应用。

3．胸腔注入阿的平是浆膜硬化疗法之一，有效率60～80%，一次200～400mg，每日或隔日1次，总量1～2g。

4．四环素是良好的浆膜硬化剂及抗菌剂。方法是抽净胸水后，经胸腔留置引流管注入500mg四环素（溶于50ml蒸镏水中），48小时后重复上述注射，药量减半。为防止胸部疼痛，注药前可经引流管注入利多卡因100mg。

5．免疫调节剂：可抑制癌细胞，增强淋巴细胞的局部浸润及活性，并促使胸膜粘连等

闲**鹤

胸腔积液的原因是很复杂的，不同的患者应该有不同的处理原则

杨****4

引用作者：“2．体征；患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，语颤减低，气管及纵隔向健侧移位，叩诊呈实音，呼吸音减弱或消失。 ”

斑竹可能是笔误吧，胸腔积液叩诊应该是 “浊音” 吧:)