请求讨论：反复咳嗽10余天，发热伴腹痛3天。

远**仁

患儿，男，6岁9月，因“反复咳嗽10余天，发热伴间断腹痛3天。”于2011-4-16晚入院。
        患儿于10余天前出现咳嗽，呈阵发性单声咳，无明显咳痰，无发热，无气喘气促，无吐泻，无腹痛，在外诊所不规律口服药物（具体药物不详）治疗，咳嗽未见明显好转。3天前因再次受凉后出现发热，最高体温39.5℃，伴有腹痛，呈阵发性，咳嗽加重伴有痰，不易咳出，咳剧时有呕吐。曾在外院诊治，予肌注药物（家属诉为青霉素类、退热药），热可退，但易反复。遂今来我院门诊就诊，门诊行胸片检查后拟“1.支气管肺炎2.胃肠功能紊乱3.肺炎支原体感染？”收入我科。起病来，患儿精神睡眠欠佳，食欲差，病初大便干，1～2日1次，近几日来大便稀烂，约1日1次，小便正常。体重未见明显改变。
        入院查体：T38℃，R32bpm，HR130bpm，Wt 22kg。神清，急性病容，面色苍白，全身皮肤粘膜无黄染，未异常皮疹，浅表淋巴结未捫及肿大，唇干，咽红，扁

Ⅰ度肿大，充血，颈软，双肺呼吸音粗，闻及中细湿啰音，左肺明显。心脏未见异常。腹稍胀，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未及，未扪及腹部包脐周轻压痛，麦氏点无压痛反跳痛，四肢活动可，肌张力减低，生理反射存在，病理反射未引出。

    辅查：15/4外院血常规：WBC8.7×10^9/L，N66.3%，L26.2%. 腹B超：肝脾胰双肾及双输尿管上段未见明显异常。16/4我院胸片示：左下肺炎。

    入院诊断：1.支气管肺炎2.胃肠功能紊乱3.肺炎支原体感染？

      入院后暂予青霉素+罗氏芬抗感染，VK1解痉，西米护胃，321液等静滴，及口服止咳糖浆、小儿氨酚磺那敏等对症支持治疗。

     入院完善检查：17/4血常规：WBC 7.62×10^9/L，N64.9%，L26.1%。CRP 30.1mg/L，电解质：k2.88mmol/L，Cl 89mmol/L，Ca 1.9mmol/L，肺炎支原体抗体 <1:40，TB-AB（-），大便常规、隐血未见明显异常，小便常规：尿蛋白2+，尿胆原1+，余未见异常。

     已治疗两天，目前情况：患儿仍有咳嗽及反复发热，4～6小时发热一次，热峰值为39.0～40.6℃，发热时患儿圴诉腹痛，以脐周明显，偶有呕吐，入院时用开塞露通便一次，解大便量多，稀烂，入院后这两日解大便少，小便正常，精神差，睡眠食欲欠佳。神清，咽红，右肺闻及少许痰鸣音，左肺闻及中细水泡音，心脏未见异常。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，未扪及腹部包脐周轻压痛，麦氏点无压痛反跳痛，四肢活动可，肌张力减低，生理反射存在，病理反射未引出。腹痛原因也考虑为肠系膜淋巴结炎，预约明天完善肠系膜淋巴结彩超。

   患儿不爱听父母及医务人员的话，有点娇气，每次发热均诉腹痛，检查未见明显异常。家属较紧张，所在在此请求各位一起讨论：此病例应该诊断什么？还需完善哪些检查？患儿每次发热均有腹痛原因为什么？

疏**月

病史特点：学龄儿童，咳嗽发热起病，起病急病程短。先咳嗽，后发热，发热时诉腹痛。体格检查双肺闻及中细湿啰音。辅检血常规中性粒细胞高，CRP高。胸片提示肺炎。
    故结合患儿病史特点及临床表现，当前诊断肺炎成立。腹痛考虑肠系膜淋巴结炎。肠系膜淋巴结炎有个特征，就是在发热时症状较为明显，往往是脐周的疼痛，部分患儿伴有胃肠道表现，比如呕吐，腹泻，有时候易误为胃肠炎。
    关于目前治疗，我的看法是：1、抗感染方面用了青霉素加头孢曲松，个人认为此搭配不太恰当。估计楼主以此搭配的目的是想让抗菌谱更广一些，但是其实PG和头曲同属于一类β内酰胺杀菌剂，需要和细菌细胞壁上的青霉素结合蛋白PBPS结合才能起到杀菌作用，而两药合用会竞争结合PBPS，不能起到相加的作用，相反可能会起到相减的作用。所以建议撤掉PG。
    2、支原体抗体在感染患者中的阳性率只有80%左右，所以抗体效价小于1:40并不能代表此患儿没有支原体感染，所以亟需再做相关检查，比如支原体PCR。而且此患儿为学龄儿童，以咳嗽起病，反复使用β内酰胺类抗生素，症状非但不减轻，反而在加重，且出现发热，说明非典型性病原菌的感染可能性较大，建议查非典三项：支原体，衣原体，军团菌。
    3、完善腹部B超以排外肠系膜淋巴结炎。
    4、治疗方面，继续用头孢曲松抗感染，同时口服阿奇霉素。因为大量的临床资料表明，三代头孢联合大环对呼吸道的绝大多数病原微生物都几乎覆盖了，目前是经典组合，所以建议楼主不妨试试。
    等待楼主的后续报道

永***会

病例报道的非常规范完美，学习了！上级领导分析了，不该画蛇添足，但板凳的吸引力大啊，献丑如下：
一.楼主需要完善的：1..既往史没有，咳嗽十余天，开始并没有发热，以前有没有长时间反复咳嗽或者咳喘病史？另外，小孩子的长时间咳嗽要提供家族史。尤其慢性咳嗽患者或者结核患者。
                                 2..提到孩子面色苍白，几次的血常规检验结果没有血红蛋白和红细胞数据。
                                 3..从入院到治疗2天后，反复提到查体有肌张力低，而且提供的检验结果示低钾，治疗措施中没提到是否补充，也没描述孩子行走活动是否异常。如果及时补充了血钾回复正常肌张力还低要认真对待。
二.病史特点：咳嗽7天后受凉发热、阵发性脐周痛、精神睡眠差、面色苍白、双肺湿啰音、脐周压痛、肌张力低、血白细胞和中性多次结果基本正常、支原体抗体阴性、C反应蛋白高、血钾氯低、胸片肺炎征象。
三.诊断：1.支气管肺炎：病原考虑非细菌性-----病毒性？支原体？衣原体？支原体可能性不大，十天是抗体阳性窗口期，除非孩子体质非常差或者使用激素，如果有条件完善病毒检查。
               2.肺结核：中毒症状非常明显，血白细胞及中性无明显升高而C反应蛋白明显增高，但好发部位是上肺，还是应该完善相应检查，痰找抗酸杆菌以及痰TB-DNA、结核菌素试验。
               3.咳嗽变异性哮喘：既往有没有每次发作的长时间干咳，家族史。抗感染治疗无效支气管扩张剂有效。
               4.腹痛待诊：学龄前的孩子不规则的肠痉挛非常普遍，阵发性反复性可自行缓解或者排便后缓解是其特点，加上发热用药**更明显，根据目前发作情况和腹部查体情况考虑肠痉挛或肠系膜淋巴结肿大，其它感染性疾病不考虑。
               5.低钾低氯血症：检验结果是依据。
四.治疗：目前的治疗版主说的非常详细，学习了 ，感觉是否可以加抗病毒药物？注意补钾，并及时复查。咳嗽有痰是否使用雾化祛痰剂。
五.借此机会请教：1.关于肠系膜淋巴结肿大：很多孩子急性腹痛来就诊，做B超示肠系膜淋巴结大于1CM，孩子近期并没有感染史，而通大便后立即缓解，到底肠系膜淋巴结肿大多大有意义？在小儿腹痛中的价值多大？需要如何治疗？希望看到各位的高见。
                             2.多次请教的问题：这么大的孩子，结核菌素试验多大有意义？
                             3.肺炎支原体抗体阳性的问题多次讨论了，这个孩子楼主能否在发病一个月复查一下，帮助判断假阴性？

易***？

沙发、板凳都抢了吗？哈哈  
考虑诊断：1 支气管肺炎  2  肠系膜淋巴结炎  
感染病原上考虑流感嗜血杆菌、支原体、衣原体等非典型病原菌，建议进行相关检查。从病史来看该患儿胃肠功能失调：发热导致水份丢失，大便干燥，就像中医学之阳明腑实证，“高热、腹痛，便秘”   
治疗上β内酰胺类静点，口服阿奇霉素颗粒，补充水份，鼓励患儿多饮水，进食流质饮食，改善胃肠功能。

w****0

电解质：k2.88mmol/L这么低没做什么处理吗？

疏**月

没注意到血钾，汗……

z***n

跟我们现在的一个病人病史非常相像，一开始以为是我们科的大夫发上来的呢。我完全同意月月超版的诊断1.支气管肺炎；2.肠系膜淋巴结炎；3.低钾血症的诊断。我们的病人支原体抗体也是阴性，使用头孢曲松3天体温无下降，加了红霉素静滴后第二天开始体温无发热，无再次腹痛，现处于肺炎恢复期。所以我建议使用罗氏芬+红霉素静滴，因为发热时或者说支原体血症时，红霉素在血液中的浓度要比阿奇霉素高，所以使用红霉素效果好些，我有好多病人用了之后体温下降明显比阿奇霉素快，不妨试试。

远**仁

今日查房：患儿咳嗽较前减少，凌晨2点多有发热，经处理后热退后无发热，无腹痛，无恶心呕吐，精神可，睡眠、食欲好转，二便可。查体：生命征平稳，神清，咽红，双肺呼吸音粗，左肺中湿啰音较前减少，右肺闻及少许痰鸣音，心脏未见异常，腹平软，无压痛反跳痛，四肢活动可，肌张力可。患儿病情有好转，与家属沟通，再坚持打今天，继续观察病情情况。今日继续予“青霉素+罗氏芬”抗感染，止咳化痰等治疗。

远**仁

今天上午肠系膜淋巴结彩超示：肠系膜淋巴结。
今天晚上查房情况，患儿白天无发热，咳嗽好转，无腹痛，无恶心呕吐，精神好，食欲可，今日上午解4～5次稀烂便，小便正常。查体：基本同今日上午。

远**仁

一.楼主需要完善的：1..既往史没有，咳嗽十余天，开始并没有发热，以前有没有长时间反复咳嗽或者咳喘病史？另外，小孩子的长时间咳嗽要提供家族史。尤其慢性咳嗽患者或者结核患者。
                                 2..提到孩子面色苍白，几次的血常规检验结果没有血红蛋白和红细胞数据。
                                 3..从入院到治疗2天后，反复提到查体有肌张力低，而且提供的检验结果示低钾，治疗措施中没提到是否补充，也没描述孩子行走活动是否异常。如果及时补充了血钾回复正常肌张力还低要认真对待。


1.患儿平素体健，否认有结核、肝炎病史及其接触史，无咳喘病史，否认家族中有哮喘、结核病史患者。
2.患儿痛苦面容，虽然血色素不低，也是有可能面色苍白的。
3.患儿入院当天即有补充321加钾液，后继两天也有补充321加钾液，并且加口服鉀。患儿不爱听话，也少下床，当然患儿本身四肢活动是正常的。

永***会

一.楼主需要完善的：1..既往史没有，咳嗽十余天，开始并没有发热，以前有没有长时间反复咳嗽或者咳喘病史？ ...
远致医仁 发表于 2011-4-19 22:39

                               
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    哈，看来还是肺炎，只是病原不好确定。因为久病进食差导致的电解质紊乱，另外，尿蛋白+2，考虑炎症反应导致的肾损，需要及时复查，感谢回复！

远**仁

哈，看来还是肺炎，只是病原不好确定。因为久病进食差导致的电解质紊乱，另外，尿蛋白+2，考虑炎 ...
永远的体会 发表于 2011-4-19 23:01

                               
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    患儿热退三天后出院，即今天出院。出院时，咳嗽明显好转，肺部未闻及啰音。复查过尿常规：未见异常。第一次查尿常规尿蛋白2+，考虑是反复发热致肾血管通透性增加所致的。我们二级医院病原菌的确定检查（如培养等）比较少做，甚至不做；一是条件有限，二是必要性不大，都是先经验性治疗，只有在必要时才做的。