确诊糖尿病6年，视物旋转恶心呕吐20天

j****x

患者女性，51岁，于入院前6年体检时发现血糖增高，空腹血糖16.7 mmol/L，尿糖+++，尿酮体+++，在当地医院诊断为“糖尿病酮症，2型糖尿病”。给予补液、小剂量胰岛素输液降糖等对症治疗。好转出院后曾用二甲双胍，格列苯脲，格列吡嗪片等药物治疗。4年前改用精蛋白生物合成重组人胰岛素30R 22u/早、14u/晚，2次/日，皮下注射治疗，血糖控制差，空腹血糖14-15mmol/L，餐后2小时血糖16-18mmol/L。入院前1年出现双下肢麻痛，有蚁走感，于北京协和医院门诊查肌电图示为神经性受损，诊断为“糖尿病周围神经病变”。入院前半年血糖逐渐下降，精蛋白生物合成重组人胰岛素30R逐渐减量至5u/早、3-4u/晚皮下注射，仍经常发生低血糖。入院前20天出现头晕呈视物旋转，伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。在当地医院头颅CT示右侧小脑梗塞。颈椎MRI未见明确异常。为进一步诊治到我院就诊。门诊查生化：GLU 2.62mmol/L，血钾3.41 mmol/L，血钙2.24 mmol/L，并请神经内科会诊：右侧小脑陈旧性梗塞，CT可见蛛网膜囊肿。给予银杏叶提取物注射液，前列地尔注射液，氯化钾等改善循环，补钾治疗。为进一步调整血糖及评价并发症，以“2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，脑梗塞”收入院。发病以来无明显多食、多饮、多尿症状，无明显视力下降，无腹泻与便秘交替等。近半年体重下降9 kg。既往体健。无巨大儿生育史。无糖尿病家族史，其家族有高血压病史。已绝经。
体温36.0 ℃，脉搏80 次/分，呼吸18 次/分，卧位血压100/70 mmHg，身高161 cm，体重为46 Kg，BMI 17.7 kg/m2。神清，精神可，头发、眉毛稀疏，腋、**稀少。眼睑无浮肿，结膜轻度苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，无压痛及反跳痛。双下肢无凹陷性水肿，双足温，皮温和皮色对称，双足背动脉搏动尚可。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
眼底检查：视网膜病变2期。肿瘤标记物均正常。头颅CT：右侧小脑梗塞。颈椎MRI：未见异常。腹部超声：1、肝囊肿2、腹膜后偏低回声结节，肿大淋巴结。心脏超声：1、主动脉瓣轻度退行性改变并少量反流；2、二尖瓣、三尖瓣少量反流；3、余心脏结构及功能未见明显异常。颈动脉超声：未见异常。双下肢动脉超声：双下肢动脉硬化。垂体核磁平扫+增强：未见异常。
入院后随机血糖（2006-12-8）：12.2 mmol/L。给予扩血管，改善微循环，营养神经等治疗，头晕、恶心、呕吐症状消失，双下肢麻痛自觉减轻。予甘精胰岛素注射液6u皮下注射 1/日，血糖仍波动较大，2.1-16.7mmol/L, 低血糖发作频繁。

1、患者糖尿病分型是：a、1型   b、2型    c、LADA   d、继发性糖尿病
2、诊疗中有何漏诊：
A.　详细询问生活饮食是否规律，既往史是否有特殊，例如产后大出血、放疗等病史
B、是否有严重肝肾疾病
C、胰岛素是否使用正确
D、垂体功能评估
3、临床诊断是：
4、病因是什么：

c****飞

感谢：jxjxpwx 对本版的支持

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c****飞

我非内分泌专业，所以只能班门弄斧
我觉得应该是
二型糖尿病
病史当然要再详细问清楚。排除席汉氏综合症。同时还要查查甲状腺功能和甲旁腺功能

水***溪

按照我一边读,一边想到的顺序说吧,都是第一反应,可能有遗漏和疏忽,欢迎大家指正补充,原文用红色表示.
患者女性，51岁，于入院前6年体检时发现血糖增高，空腹血糖16.7 mmol/L，尿糖+++，尿酮体+++，在当地医院诊断为“糖尿病酮症，2型糖尿病”。给予补液、小剂量胰岛素输液降糖等对症治疗。好转出院后曾用二甲双胍，格列苯脲，格列吡嗪片等药物治疗
很骄傲的说,读第1句的时候就已经在怀疑是不是LADA了,因为LADA最重要的诊断依据之一就是疾进性的血糖生高,往往因糖尿病酮症发现病情,糖化呈远低于血糖水平的低水平,所以看见初发的,特别是急症\酮症为初发的,必须跟手就查糖化.其次出院后的治疗,这种血糖水平的初发患者还是应该先胰岛素强化治疗,然后再换口服,或者理想的进入蜜月期.有人说用口服药有效不支持是1型,其实不是这样的,1型蜜月期都比2型效果好,所以1型的初期口服药依然是有效的,但是处于保护胰岛的目的,不推荐.
4年前改用精蛋白生物合成重组人胰岛素30R 22u/早、14u/晚，2次/日，皮下注射治疗，血糖控制差，空腹血糖14-15mmol/L，餐后2小时血糖16-18mmol/L。入院前1年出现双下肢麻痛，有蚁走感，于北京协和医院门诊查肌电图示为神经性受损，诊断为“糖尿病周围神经病变”。入院前半年血糖逐渐下降，精蛋白生物合成重组人胰岛素30R逐渐减量至5u/早、3-4u/晚皮下注射，仍经常发生低血糖。
有意思的来了,为什么换胰岛素了呢?是不是口服药不管用了呢?为什么低血糖了呢?是不是蜜月期来了呢?
后面是住院后的情况,不抄原文了,从这个发病的症状来说还是考虑脑血管病闹的.但是有几个有意思的点:
1.体毛稀少,会不会是甲减,或者其他内分泌系统病?如果是的话,这时候就要高度怀疑是不是有垂体病.
2.贫血貌,消瘦,进行性体重下降,这个时候瘦是不是能作为1型的依据呢?其实咱们不知道原来的体重是多少,但是就现在的体重加9公斤,虽然不算瘦,也不算胖,就应该考虑是不是1型的问题了.而近半年,血糖不高,还总低,还用着胰岛素的情况下,体重如此迅速的下降,拿糖尿病来解释,恐怕就欠妥了.那么首先要考虑的就是消耗性疾病:肿瘤,而第一个想到的就是胰腺CA.同时有腹部淋巴结肿大支持,至于肿标,准确率本就马马虎虎,阳性率更是凑凑合合,绝不能肿标是好的就大松心了.当然,另外的可能是甲亢,何况甲亢和甲减很多症状本就是相通的,从心律看,就算是甲亢,严重程度也很难那么迅速的**重吧.
然后是用胰岛素的问题,甘精这药挺贵的吧,反正我用的时候每天连10都用不了,就不用了.为什么呢,因为1支药300,30天有效期,每天不到10的话,剩下的不浪费了?每天6就意味着浪费40%.前面的预混也是一样,诱发蜜月期时候,每天胰岛素量在30以下的时候都可以直接停掉观察效果,何况每天连10个都没有,换点什么口服药不行?出去溜达2圈可能也差不多了.当然话也不是那么绝对,但是对于这个患者,在反复低血糖的同时,真应该果断的不用这么微量的胰岛素.有人说不稳定啊,还有16.7的时候呢,可是这个16.7是空腹么?好吧,就算是,谁能保证不是苏木杰呢?
最后说说给提供的这几个选项.我强烈建议重新编辑1下,太费眼睛了!然后2和3想说的前面都说了,说说1吧.老实讲我去查资料了,因为我多次看见把LADA单列出来了,以至于我对于自己的记忆产生了怀疑.但是经过查,感情我没记错,LADA就是1型中的1种
好长,终于打完了,希望有人有耐心看完
重新编辑内容:燕大虾啊,您手太快了,我就因为发个长贴,沙发和板凳就都没了,我的10个小红花啊!!!下次先占楼再回答?